APORTACIONES DEL PSICOANÁLISIS PARA UN POSIBLE ABORDAJE DE LA VIOLENCIA FAMILIAR. IMPORTANCIA DEL SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD EN EL MALTRATO DE GÉNER

En ocasiones, se escucha del psicoanálisis que culpa a la mujer maltratada por serlo. Ésta es una acusación totalmente infundada. Habría que aclarar inicialmente que la culpa no es lo mismo que la implicación. La implicación alude a que la mujer maltratada está de tal manera inmersa en esa situación que, sin la participación de la misma, es imposible que escape a ella.
Las mujeres permanecen en ocasiones años bajo el maltrato de su pareja, tienen construido todo un sistema de pensamiento que les impide escaparse de esa situación. De lo que verdaderamente son victimas, amén de sus parejas, es de esas maneras de pensar, de esas frases que las atan de pies y manos, de una idea equivocada de ser “propiedad privada del otro”, de una idea de ser incapaces de sobrevivir sin un hombre. Padecen del prejuicio de que una mujer sin un hombre “no es nada”.
Como éstas, podemos observar muchas otras frases que llevan a la mujer a “tolerar” su situación de maltrato.
El abordaje psicoanalítico no pretende culpabilizar a la mujer, sino mostrarle todas esas frases de las que es victima, para que ella pueda liberarse de ellas, su verdadera prisión, para que pueda poner al lado de esas frases, otras.
La mujer maltratada, además de serlo, se siente culpable, cree que algo en ella ha provocado el maltrato del otro. Veremos en el curso de esta exposición algunas frases tomadas de pacientes mujeres, que habían sufrido o estaban sufriendo una situación de maltrato. En ellas se evidencia que la mujer se siente culpable ¿pero culpable de qué?, porque del golpe es culpable el que pega.
El psicoanálisis le permite a la mujer otra manera de relacionarse con el sentimiento de culpa, ya que tenemos que saber que sentimiento de culpa tenemos todos, hombres y mujeres.
La culpa es uno de los sentimientos más intolerables para los humanos, por eso que en ocasiones, lleva a la búsqueda de castigo, porque el castigo calma la culpa. Ya que no podemos terminar con el sentimiento de culpa (es algo inherente a lo humano, no hace falta haber cometido delito alguno para sentirlo, o basta haber imaginado o soñado cometer un delito para sentirlo), al menos, podemos aprender a arreglárnoslas con él, a tolerarlo y a no permitir que sea este sentimiento el que guíe nuestras acciones, es decir, a renunciar al castigo que la culpa siempre reclama.
En este artículo se revisan desde la práctica diaria psicoanalítica y desde los textos psicoanalíticos, algunos casos de maltrato y las aportaciones que puede hacer el psicoanálisis, centrándonos en dos aspectos: cómo se juega la culpa en la mujer maltratada y la revisión de algunos de los prejuicios que llevan a una mujer a soportar y permanecer en una situación de maltrato.
En contra de lo que se difunde en los medios de comunicación, de lo que muchos ya creen a pies juntillas, la aseveración de que cualquier mujer puede ser victima de maltrato, no es cierta. Cualquier mujer puede, en un descuido recibir un golpe, pero hay muchas mujeres que jamás permitirían que eso se repitiera.

REVISIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE CULPA
En una cultura cristiana como es la nuestra, la culpa está a la orden del día. Sabemos que la doctrina cristiana, nos dice que Cristo murió en la cruz para redimirnos a todos los hombres, pero no es el cristianismo el que introduce la culpa como concepto clave, aunque allí encuentre ésta su apogeo y su mejor vehículo para propagarse.
Los sacrificios que se realizaban en épocas remotas, ya incluyen esta noción de culpa. Muy avanzada ya la época clásica, en Grecia, algunos ritos prescribían que el sacrificador huyera una vez consumado el sacrificio como si hubiese de sustraerse a un castigo. En Grecia se hallaba muy difundida la creencia de que el sacrificio de un buey constituía un verdadero crimen, y ciertas fiestas atenienses -las bouphonias- en las que se sacrificaban animales de esta especie, eran seguidas de un verdadero proceso judicial, sometiéndose a interrogatorio a todos los partícipes, los cuales se manifestaban de acuerdo en echar la culpa al cuchillo, que era arrojado al mar.
Este curioso ejemplo del cuchillo nos ilustra sobre la necesidad humana de “buscar culpables”, frente a cualquier hecho de la vida.
Pero había aún otro camino para atenuar la conciencia de la culpabilidad, además de los sacrificios de animales, y este otro camino es el que Cristo fue el primero en seguir. Sacrificando su propia vida redimió a todos sus hermanos del pecado original. Esta doctrina del pecado original es de origen órfico (Orfeo es un personaje mitológico griego, poeta y músico), quedó conservada en los misterios y pasó de ellos a las escuelas filosóficas de la antigüedad griega. Los hombres eran descendientes de los titanes que mataron y descuartizaron a Dionisos, y el peso de este crimen gravitaba sobre ellos. En un fragmento de Anaximandro leemos que la unidad del mundo quedó destruida por un crimen primitivo y que todo lo que de él resultó debía soportar perdurablemente el castigo.
La situación que nos muestra la tragedia griega en su forma primitiva alude a esta misma serie crimen-culpa-castigo. Un cierto número de personas idénticamente vestidas -el coro- rodea al actor que encarna la figura del héroe. El héroe de la tragedia debe sufrir. Ha echado sobre sí la llamada culpa trágica, cuyos fundamentos resultan a veces difícilmente determinables, pues con frecuencia carecen de toda relación con la moral corriente. Casi siempre consistía en una rebelión contra una autoridad divina o humana y el coro acompañaba y asistía al héroe con su simpatía, intentando contenerle, advertirle y moderarle, y le compadecía cuando, después de llevar a cabo su audaz empresa, hallaba el castigo considerado como merecido.

CONCEPCIÓN PSICOANALÍTICA DE LA CULPA
Como ya habíamos señalada la culpa es algo inherente a lo humano, forma parte de nuestra constitución como deseantes, habita en nosotros como un sentimiento más y en muchas ocasiones dirige nuestros actos.
Un sujeto puede sentirse agobiado por un sentimiento de culpabilidad que sólo encontraríamos justificado en un asesino varias veces reincidente, y haber sido siempre, sin embargo, el hombre más respetuoso y escrupuloso para con sus semejantes, lo que nos muestra que la culpa no tiene relación con faltas reales.
Pero entonces, ¿de qué nos sentimos culpables? Una escena que podemos observar con cierta frecuencia en la infancia nos puede mostrar el camino: un niño al cual se le reprocha una falta niega resueltamente la culpa, pero al mismo tiempo llora como un pecador convicto. Podríamos pensar, quizá, que el niño miente al asegurar su inocencia, pero el caso puede ser muy otro. El niño no ha cometido la falta que se le atribuye; pero sí, en cambio, otra que ignoramos y de la que, evidentemente no le inculpamos. Niega, pues, su culpabilidad -en cuanto a la una- pero, al mismo tiempo, delata su sentimiento de culpabilidad por la otra.
El adulto se conduce en este punto, en relación con el sentimiento de culpa, como el niño que acabamos de describir. Si bien su culpa no tiene que ver con hechos reales sí posee una base real. Se funda en intenciones inconscientes y permanece inconsciente.
Si bien la culpa puede proceder, evidentemente, de un acto de violencia efectivamente realizado, también puede proceder de uno simplemente intencionado. Mientras el sentimiento de culpa emanado del remordimiento por la mala acción, siempre es consciente, el intencionado, el derivado de un impulso nocivo permanece inconsciente.
Dos son las fuentes principales del sentimiento de culpabilidad: uno es el miedo a la autoridad; el otro, es el temor al superyó (una de las instancias psíquicas). El primero obliga a renunciar a la satisfacción de los instintos; el segundo impulsa, además, al castigo, dado que no es posible ocultar ante el superyó la persistencia de los deseos prohibidos.
El sentimiento normal consciente de culpabilidad (conciencia moral) reposa en la tensión entre el yo y el ideal del yo y es la expresión de una condena del yo por su instancia crítica. Este ideal tiene, además de su parte individual, su parte social: es también el ideal común de una familia, de una clase o de una nación. La insatisfacción provocada por el incumplimiento de este ideal se convierte en conciencia de la culpa (angustia social). Este sentimiento de culpabilidad es, originariamente, miedo al castigo de los padres o, más exactamente, a perder el amor de los mismos.
Los niños padecen de una culpa antes del complejo de castración, que nada tiene que ver con el sentimiento de culpabilidad inconsciente. Una culpa cuya fuente es su relación con la madre, esa relación de la cual el niño depende en su totalidad. Saberse amado por ella hace desaparecer todo peligro. Por el contrario, cuando ella se aleja o él se siente rechazado, son momentos vividos por el niño como de extremo peligro, temiendo que ese ser todopoderoso que es para él su madre, ahora sea un enemigo, ahora quiera devorarlo o algo peor.
Después del complejo de castración el sentimiento de culpabilidad es inconsciente, sólo sabemos de él por sus efectos.
En la costitución como sujeto deseante pasa por el llamado complejo de Edipo que en su relación con el complejo de castración le lleva a la construcción de lao cuatro significantes primordiales: padre, madre, hombre y mujer; es decir a la simbolización de la diferencia sexual.
Pero no sucede lo mismo con el miedo al superyó. Aquí no basta la renuncia a la satisfacción de los instintos, pues el deseo correspondiente persiste y no puede ser ocultado ante el superyó. En consecuencia, no dejará de surgir el sentimiento de culpabilidad, pese a la renuncia cumplida, circunstancia ésta que representa una gran desventaja económica de la instauración del superyó o, en otros términos, de la génesis de la conciencia moral
El sentimiento de culpabilidad inconsciente se expresa como necesidad inconsciente de castigo: el delincuente que vive como castigo declararse delincuente y no siente culpa por el hecho del delito, el enfermo que está tranquilo en su enfermedad porque vive la enfermedad como un castigo, etc.
El parricidio es, según interpretación ya conocida, el crimen capital y primordial, tanto de la Humanidad como del individuo. Desde luego, es la fuente principal del sentimiento de culpabilidad tampoco es preciso que sea, en efecto, la única. La situación psicológica es complicada y precisa de aclaración. La relación del niño con su padre es una relación ambivalente. Además del odio que quisiera suprimir al padre como a un enfadoso rival, existe, regularmente, cierta magnitud de cariño hacia él En un momento dado, el niño llega a comprender que la tentativa de suprimir al padre como a un rival sería castigada por aquél con la castración. por miedo a la castración, esto es, por interés de conservar su virilidad, abandona el deseo de poseer a la madre y suprimir al padre. En cuanto tal deseo permanece conservado en lo inconsciente, constituye la base del sentimiento de culpabilidad.

IMPORTANCIA DEL SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD EN EL MALTRATO DE GÉNERO
Permanencia en el hogar con el maltratador durante años.
Reincidencia (con el mismo marido).
Retirada de las denuncias.
Repetición con otro partenaire de la misma situación.
Frases de justificación de las lesiones ( me he caído o del acto: es que estaba nervioso.. )
CASO CLÍNICO
Este caso es un ejemplo de maltrato. Hay cientos similares a este que han pasado por nuestras consultas, pero en él, el sentimiento de culpa es tan manifiesto, que nos pareció el más claro para ilustrar el papel que puede jugar la culpa en estas situaciones.
Recibo una paciente de 28 años, cursando una carrera universitaria, que comenzó a los 18. Padece una marcada disminución de la agudeza visual (prácticamente ceguera). De padres separados. Tiene un hermano varón, menor que ella. La madre es licenciada universitaria y su trabajo está relacionado con el apoyo a las mujeres maltratadas.
Durante el transcurso de las sesiones, habla muy raramente de su trabajo o de su familia. Cuando habla de su madre, es para criticarla. Su relación con ella es manifiestamente hostil.
Su preocupación fundamental es sus relaciones afectivas con los hombres.
Tiene una relación con un varón 10 años mayor que ella. Relata situaciones donde dice que él se burla de ella y la humilla, se regodea en su defecto visual, diciéndole cosas como: “eres una puta ciega, invidente de mierda, cegata”…etc. A veces alude a su incapacidad para terminar la carrera: “eres una inútil, no acabarás nunca la carrera”, o le dice que no sabe hacer su trabajo, labor que al parecer, desempeña correctamente y por la que sus jefes la halagan.
Su madre le dice que lo deje, que ese chico no le conviene, pero ella no escucha ninguna frase de su madre, es más, llega a decir: “Parece que si a mi madre le disgusta algo, yo lo hago más a posta”.
Ella intenta calmarle, pero eso le irrita y él llega a las manos, le pega, la arrastra de los pelos. Lo hace en la calle, delante de todo el mundo. A las pocas horas, él vuelve llorando, le dice que es preciosa, que la quiere mucho, y que no volverá a pegarle nunca más, y le pide perdón. La madre le dice; no le perdones más, no puede parar. Pero ella lo perdona una y otra vez.
Habla de él con verdadera pasión. Dice: “siempre que me pega, es porque le provoco”, sino, no me pegaría, pero yo no me puedo callar, hay veces que sigo y sigo hasta que consigo que me pegue, sólo ahí me tranquilizo. No sé porqué lo hago. Cada vez que me pega, después me paso horas intentando averiguar que he hecho para que me pegara. Me siento fatal, estoy pegada al Messenger o al teléfono para ver si me llama. Creo que no puedo vivir sin él.
Apuntes del psicoanalista: En las últimas frases de la paciente se pueden ver varias características de esta relación, la primera es la culpa. Podría parecer que la culpa es un sentimiento que surge a partir del maltrato por esta pareja, pero esto no es así. En su relato durante las sesiones, la paciente trae varias situaciones que la hacían sentir culpable, de hecho, los remordimientos se daban en ella después de cada acto: un examen, un trabajo, siempre pensaba que no lo había hecho del todo bien, que lo podría haber hecho mejor. Decía cualquier frase en una conversación, y después se preguntaba a veces durante días porqué habría dicho esa frase, que no la tendría que haber dicho, etc. Cuando se rompía algo en la casa, había tomado la costumbre de hacerse responsable, frente a la pregunta ¿quién ha roto esto?, ella respondía siempre: he sido yo. No entendía porqué lo hacía, siempre se llevaba un castigo o una reprimenda de los padres, y entonces, se sentía más tranquila.
Era evidente que la culpa la movía a actuar de esa manera. Como habíamos señalado, la culpa lleva al sujeto que la padece a buscar un castigo y en el castigo, siente un alivio.
Otra idea que mantenía la paciente es la idea de necesidad del otro, de que necesita un hombre, y además ese hombre y que no podrá vivir sin él. Sin nos vamos a la realidad, ese hombre no es un sostén económico, ni intelectual de ella. En realidad, no lo necesita.
Continuando el análisis, la paciente llega a relatar una escena, donde tras haber hecho una travesura, que no recuerda, el padre le grita, y la madre le dice que no le hable así a la niña. Ambos discuten y se gritan, “pero él no le pega a ella”, dice la paciente refiriéndose a su padre. Dos semanas después, mis padres se separaron, y yo siempre pensé que había sido por mi culpa. Tenía 5 años.
En esta paciente, la culpa está asociada al sentir de haber sido la causante de la separación de los padres.
Se deja maltratar, porque cree que así su novio permanecerá a su lado, si ella le responde, la abandonará, como su padre hizo con ella y con su madre.
Se deja maltratar, porque así “fastidia a su madre”, recordemos la frase. “Creo que si a ella le molesta, lo hago más a posta”, porque su madre también es culpable de que su padre las haya abandonado, si hubiera aguantado sus gritos sin protestar, el no se habría ido.
Se deja maltratar porque ella misma se desprecia, le es muy fácil provocar el desprecio del otro.
Y por último, se deja maltratar porque inconscientemente es el mejor castigo para calmar su culpa. Incluso, a veces, busca el castigo, como cuando niña se hacía responsable de cualquier desperfecto en la casa, porque su sed del mismo es imparable.
En el transcurso del análisis, la paciente pudo ir elaborando su culpa, se fue dando cuenta de que ella no era la responsable de la separación de sus padres, aún cuando alguna vez recordaba haberla deseado, para quedarse sola con el padre, hacia el que tenía un gran afecto, se dio cuenta de que el deseo no tiene tanto poder: por desear algo, no se produce mágicamente. Surgieron recuerdos anteriores a los cinco años, en los que ella podía reconocer que la relación entre sus padres ya no era buena antes de “la noche de la discusión”, y por tanto, ella no era la causa de la separación. Y finalmente, aplacada la culpa, y aplacado también el deseo de venganza hacia la madre, pudo acabar la carrera de derecho y separarse del hombre que la maltrataba e iniciar una relación con otro hombre que era amable con ella y que nunca la dañó físicamente y supo apoyarla intelectualmente.

LAS SOLUCIONES LEGALES AL TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES. UNA LECTURA PSICOANALITICA.

Observaciones psicoanalíticas sobre el maltrato

Diversos autores han señalado el aumento de los malos tratos a la mujer en los últimos años. Nos preguntamos si el tipo de campañas realizadas en este periodo no tendrá una incidencia sobre estos resultados. En la presente participación en esta mesa redonda se analizarán distintas fuentes en aras de comprobar la veracidad o no de esta aseveración y se valorarán las posibles razones por las cuales no se consiguió el objetivo deseado, sino su contrario. La intención no es señalar errores pasados, sino poder pensar una campaña que no suponga el riesgo de la anterior.
Estas campañas se centraron especialmente en remarcar la importancia de la denuncia del agresor por parte de la agredida. Uno de los problemas de esta unilateralidad es el de que instar a la denuncia como hecho aislado, sin hacer hincapié en otros aspectos del problema, conlleva un aumento de la violencia que en ocasiones causa la muerte de la víctima, ya que la denuncia es vivida por el agresor como una traición.
Como hemos reseñado anteriormente, en los últimos años hemos asistido a un aumento espectacular de casos del llamado maltrato de género, aquel infringidoen el seno de una relación de pareja, independientemente del tipo de la misma.Frecuentemente el conocimiento del maltrato tiene lugar cuando la relación por parte de uno de los miembros, generalmente la mujer, se rompe, asistiendo en esas circunstancias a un agravamiento de los malos tratos que incluso desembocan en la muerte de la mujer maltratada. Es decir, una situación mantenida en ocasiones durante muchos años, se ha hecho insostenible. Cuando uno de los dos denuncia, hay que escucharlo como una demanda, como un pedido de intervención, de tratamiento.
Hay que tener en cuenta los hechos, el que asesina, es un asesino, y quizá también deberíamos diferenciar el maltrato del asesinato. De hecho hay casos en los que la mujer ha vivido sometida a violencia durante años enteros y un día el marido o la pareja, la mata. No podemos decir que el maltrato tenga la misma causa que el asesinato. Habrá que analizar a posteriori qué pasó en esa relación para llegar al asesinato.Según el Instituto de la Mujer, desde el 2001 al 2003, se ha duplicado el número de denuncias de malos tratos. Para la evaluación de estos datos, hay que tener en cuenta que hasta el 2002 no se contaban los malos tratos llevados a cabo por exconyuges, compañeros o excompañeros sentimentales, novios o exnovios (es decir que el término maltrato está aún en revisión). Así mismo la explicación a este aumento tan significativo del número de denuncias es variado, aunque en general se está de acuerdo en que en dicho aumento influye decisivamente el hecho de que cada día son más las mujeres que deciden denunciar esta situación, actitud que por otra parte es fomentada desde distintos colectivos y a través de las diversas campañas institucionales llevadas a cabo. De un problema privado se ha convertido en un problema social.
No obstante en la valoración de este aumento siempre planea la sombra de que cada día es más frecuente el maltrato a la mujer. Frecuentemente se piensa que los cambios sociales producidos en los últimos años, con una mayor incorporación de la mujer a la vida social, chocan con una sociedad machista, donde el poder ejercido históricamente por los hombres se revela contra esta situación. En esta concepción del problema, que tiende a una explicación sociológica, se obvia la cuestión de la posición psíquica del sujeto, que es fundamental, tanto para la comprensión del maltrato, como para su abordaje terapéutico.
Este problema ha generado una alarma social que mueve a los poderes institucionales y a los distintos colectivos sociales y sanitarios a plantear medidas en contra de dicha violencia. En general todas estas medidas van dirigidas a la que se conoce como víctima de la situación, es decir a la mujer. Son pocos los que se plantean un abordaje de la situación desde la pareja o que planteen el tratamiento del maltratador. Así por ejemplo, en España, las primeras terapias de rehabilitación de maltratadores se pusieron en marcha en 1995, bajo la coordinación de Enrique Echeburúa, Catedrático de Psicología Clínica del País Vasco, programa que según explica el propio catedrático nació tras varios años de prestar asistencia a mujeres maltratadas y comprobar que muchas de ellas seguían conviviendo con su agresor y además no tenían ninguna intención de abandonarlo.
En un estudio sobre las medidas adoptadas por los Estados Miembros de la Unión Europea para luchar contra la violencia hacia las mujeres se analiza el periodo 1995-2001. Desde 1995, 14 países (93%) han destinado alguna de las campañas de sensibilización realizadas a la población general y 13 países (87%) han dirigido algunas de sus campañas a las víctimas de la violencia. El único colectivo al que menos de la mitad de los países ha dedicado sus campañas es el de los agresores (6 países, 40%). Cuando se habla de violencia de género se hace mención generalmente al maltrato que el hombre ejerce sobre la mujer en una relación de pareja. Si bien el numero de casos en los que la situación es ésta, no debemos olvidar que también se dan casos de hombres maltratados, de los que los datos son escasos puesto que sólo aparecen recogidos desde 2002 (antes no hay datos de denuncias masculinas).
Esta aclaración para señalar que este hecho refleja una manera de pensar en la que se supone que la mujer es una víctima pasiva de una situación generada por una pareja violenta, de la que, dada la posición de poder del hombre y de dependencia de la mujer, fundamentalmente económica, le es difícil escapar. La mayor parte de las mujeres (entre el 40 y el 89%, según las estadísticas), permanecen con su pareja durante más de diez años, y en algunos casos vuelven con ellos, aunque hayan sido capaces de abandonarlos temporalmente. El 11.6% de las mujeres había tenido relaciones anteriores en las que habían sufrido abusos de su pareja. En muchas ocasiones la denuncia presentada tras sufrir una agresión es retirada posteriormente por la propia mujer y no es raro que en algunos casos la situación de maltrato salga a la luz por primera vez tras el asesinato.
Habría que preguntarse qué situaciones incluye el término maltrato o violencia de género. En la definición de este término intervienen la psicología, que dictamina lo que se considera un maltrato psicológico, el derecho, que define qué es un acto violento, cuando este es grave o leve, delito o falta, etc.
La Ley Integral sobre el maltrato incluye aspectos legales, apoyo social a las víctimas (centros de acogida, inserción laboral), formación de profesionales para atender a los casos, y medidas educativas para la población general.
Es fundamental para todas estas medidas englobar varios y distintos casos bajo el mismo rótulo de maltrato, pero a la hora de abordar estos casos desde el punto de vista terapéutico, tanto de la agredida como del agresor (si hablamos exclusivamente del maltrato ejercido sobre la mujer), tenemos que tener en cuenta que cada caso es singular y que no todos los casos deben ser considerados de la misma forma.
En cuanto a la etiología del maltrato, hay una tendencia a referirlo a causas sociales, o cuando se habla de causas psicológicas, se tiende a hablar de la personalidad del agresor o de la personalidad de la víctima, y otra vez caemos en la generalización, cómo si hubiera un tipo de caracteres fijos que correspondieran a la víctima o al agresor.
No es este el caso del maltrato. En Medicina llamamos síntoma a un dato referido por el paciente, pongamos como ejemplo el dolor abdominal, que puede corresponder luego a múltiples patologías: una apendicitis, una hepatitis, un embarazo ectópico, etc. El maltrato es un síntoma, no es en sí un padecimiento que corresponda a una única causa.
Antes de hablar de cuáles podrían ser las diferentes posiciones psíquicas tanto del agredido/a como del agresor/a, tendríamos que poner sobre la mesa unas cuantas ideas para aclarar a qué nos referimos cuando decimos posición psíquica.
No hay una relación de dos sujetos, es decir, hay dos sujetos, con toda su complejidad, uno tiene una relación con el otro, que es totalmente diferente de la relación que el otro tiene con el primero. No es una relación compartida, sino que es el encuentro de dos maneras de relacionarse. Si nos atenemos a los datos de que la mujer maltratada permanece por años en esa situación, e incluso en un número no despreciable de casos la repite con otras parejas, tenemos que pensar qué factores psíquicos la hacen permanecer en esa relación, más allá de los factores externos o sociales. No se puede tener en cuenta el hecho sin tener en cuenta el trabajo realizado para llegar a esa situación y la implicación de los sujetos. Sabemos ya que el maltrato no es una cuestión de clase social, formación cultural, raza o edad.
Partimos, para seguir hablando de que todo sujeto está implicado en su vida y en su situación, somos responsables de nuestros actos. Si somos médicos, somos responsables de haber estudiado medicina, si tenemos éxito en lo que hacemos, lo hemos conseguido con nuestra implicación, con nuestro trabajo, con la participación en ello de nuestro deseo, pero esto que parece más fácil de aceptar cuando algo va bien, nos resulta muy difícil de aceptar cuando algo va mal, cuando nos va mal, nos cuesta hacernos responsables de ello y tendemos a culpabilizar a la sociedad, a nuestros padres, etc. Esta es obviamente una posición infantil, en la cual uno mismo no se quiere hacer responsable de su implicación como sujeto.
Pensar la implicación del sujeto es fundamental para pensar la cuestión del maltrato.No hay maltratador sin maltratado. Por supuesto que el maltratador debe ser castigado por la ley y que la mujer maltratada es una víctima, tanto para el derecho como para el psicoanálisis, pero para el derecho es una víctima del maltratador, para el psicoanálisis que sea una víctima del maltratador ya es una consecuencia, un resultado, de lo que verdaderamente es victima la maltratada es de una posición psíquica, de un pensamiento, de una frase que la hace permanecer ahí, no podemos olvidar los hechos, y los hechos son que muchas de las maltratadas permanecen por largos periodos de tiempo junto al maltratador.
Desde nuestra experiencia clínica, y nuestra formación teórica psicoanalítica, después del tratamiento y seguimiento de varios casos de maltrato, hemos observado que existen diversas posiciones psíquicas en juego en el maltrato, planteamos aquí algunas posibles.

Posiciones psíquicas de la maltratada
a) Posición hostil: Ante sus primeras relaciones sexuales, al hombre y a la mujer les suceden cuestiones psíquicas de importancia para entender el problema del maltrato: él puede quedar atrapado en lo que llamamos servidumbre sexual, sometido a esa mujer que le hizo conocer el placer sexual. Y a ella le pasa siempre, en mayor o menor medida, que a esa primera relación sexual se asocia una marcada hostilidad. La mujer transfiere a su primer matrimonio o a su primera relación la hostilidad que existe en toda relación madre-hija. Ella es capaz de permanecer toda la vida al lado de su primer compañero sólo para vengarse, muestra una continua hostilidad hacia él, aunque con ello destroce su propia vida. El paroxismo de este tipo de relación sería dejarse matar para obtener la mayor de las venganzas: transformarle en un asesino, encerrarlo para siempre en la cárcel.
b) Posición masoquista: Tanto el masoquismo como el sadismo son constitutivos del sujeto. Entre la normalidad y lo patológico, sólo hay una diferencia cuantitativa, para realizar el acto sexual normal siempre entra en juego un pequeño grado de violencia. Nos sorprende siempre pensar que hay sujetos que obtienen goce del dolor, pero esto es un hecho clínico indiscutible. Habría por tanto algunos casos de maltrato en los que el sujeto maltratado, más allá de su sexo, está posicionado de manera masoquista. Este es un caso donde el asesinato se puede leer como accidente. El sádico que el masoquista se ha de procurar para sus juegos sexuales se extralimita, hay un demás en la búsqueda de ese goce por el dolor, que termina en la muerte de aquel que ocupa la posición de masoquista.
c) Posición depresiva: Decimos del depresivo que es un asesino tímido, la depresión siempre acontece ante la pérdida de objeto, este objeto puede ser el objeto amoroso, un ideal... El depresivo, para hacer cómo si no hubiera perdido el objeto, se identifica con él, lo introyecta en su yo, se lo guarda para sí, pero además de amor contra ese objeto hay rencor por el abandono, el depresivo parece autocastigarse, se insulta constantemente: no sirvo para nada, soy un inútil... pero en realidad es al objeto perdido, que ahora forma parte de él al que insulta, y cuando se mata, es al objeto perdido al que cree matar. Esta podría ser otra de las posiciones psíquicas en juego en el maltrato.
Posiciones psíquicas del maltratador
a) Concepción sádica del coito: En un periodo de su constitución sexual, el niño considera el coito como una violencia, como una agresión, le resulta muy similar a las peleas que él tiene con sus amiguitos, y le parece un acto de amor ser pegado por su padre o pegarle, esta concepción sádica del coito, que en principio es una teoría infantil, puede mantenerse hasta edades muy avanzadas de la vida, e incluso ser la única manera en la que el sujeto pueda concebir las relaciones entre los sexos. Es un sujeto que no conoce otra manera de amar que la de golpear a la pareja sexual.
b) Posición sádica, en contraposición con la posición masoquista. Con el término posición queremos aludir, entre otras cosas a la movilidad de estas estructuras, no son fijas, de tal manera que aquél miembro de la pareja que toma en ocasiones una posición sádica, puede tomar una posición masoquista en otro momento de la relación, independientemente de su sexo biológico.
c) Degradación del objeto amoroso: El amor adulto se compone de una corriente sensual y una corriente tierna, en ocasiones, hay sujetos que no pueden aunar estos dos componentes en el amor a un único objeto amoroso, de tal manera que no son capaces de mantener relaciones sexuales, o de realizar sus pequeñas perversiones sexuales con la mujer a la que aman tiernamente, y eligen una mujer distinta a la que no aman, a la que consideran un objeto degradado por cualquier circunstancia: clase social inferior o superior, distinto nivel cultural o cualquier otra característica, con la que sí pueden realizar esas perversiones. Decimos que la corriente sensual y la corriente tierna están aquí disociadas. Estos sujetos que precisan esta degradación de la vida erótica, son capaces en esta degradación del objeto amoroso, de llegar al maltrato. A veces, no es necesario que haya dos mujeres en juego, sino que la misma relación puede ser en ocasiones predominantemente tierna y en otras ocasiones predominantemente sensual.

Conclusiones- Si consideramos que la posición psíquica juega un papel en el maltrato, reconociendo la importancia de las otras intervenciones, que también son necesarias: desarrollo de una Ley Integral que contemple la inserción laboral, centros de acogida, educación a la población, penas para los agresores, etc, podríamos pensar que el psicoanálisis, como instrumento transformador de la posición psíquica del sujeto, puede jugar un importante papel en el abordaje terapéutico de estos casos, tanto del maltratador como de la maltratada. No se trata sólo de denunciar, sino de hablar, hablar bajo el marco analítico.
- Si bien las medidas preventivas son absolutamente necesarias y probadamente eficaces, tenemos que tener en cuenta que no es posible que prevengan todos los casos de maltrato, al igual que no es posible acabar con las guerras, porque la agresividad es un elemento constitutivo del sujeto psíquico. Por ello, se hace necesario, además de pensar medidas preventivas, pensar medidas eficaces para los casos emergentes, el psicoanálisis se encuentra entre estas medidas.
- Las campañas violentas sólo generan más violencia. Incide más una frase sobre la posición del sujeto, que mil imágenes donde una mujer es torturada, estas imágenes más que prevenir las actitudes violentas, incitan a ellas.

CONCLUSIONES DEL XVI CONGRESO INTERNACIONAL GRUPO CERO DE CLÍNICA PSICOANALÍTICA

CONCLUSIONES

Después de cuatro días de congreso, en el que se presentaron diversas ponencias sobre la problemática de las neurosis, la psicosis, el fenómeno psicosomático (fibromialgia y fatiga crónica, demencias, y asma, el cáncer) y las alteraciones psíquicas de los inmigrantes, entre otros; se pueden extraer algunas conclusiones ligadas tanto a las presentaciones de los trabajos, como a las ideas que surgieron en el debate posterior a cada presentación.
- La clínica psicoanalítica descansa en la estructura de emplazamiento en una institución psicoanalítica, dentro de una cadena de transmisión, que incluye el análisis del analista, la formación, la supervisión, lo grupal y la escritura. La Clínica Psicoanalítica es la formación de psicoanalistas.
- Así como el inconsciente está estructurado como lenguaje, la salud y la enfermedad están en la trama del lenguaje.
- El fóbico tiene miedo de no tener miedo, tiene miedo de que su deseo se pueda realizar, ya que está seguro que su deseo se puede cumplir, por eso tiene miedo. El objeto fóbico es una muralla frente a la angustia. El psicoanálisis le permitiría al fóbico que sus límites sean los de una vida corriente y no los que le impone la enfermedad.
- El neurótico obsesivo, con su permanente ambivalencia, quiere permanecer en la duda para eternizar estados, que deberían ser pasajeros.
- Se transforma la gravedad de la enfermedad cuando se habla de procesos médicos desde el psicoanálisis. Se modifica el pronóstico.
- Se señaló la diferencia crucial entre el duelo, frente a una pérdida, un luto, como un período, algo pasajero, y el dolor de la depresión, donde la problemática mayor son los síntomas que se asocian a este dolor, y que puede llevar hasta el suicidio. Una frase en análisis, puede transformar una depresión en un duelo.
- Se dijo que la depresión juega un importante papel en la producción del cáncer, el infarto de miocardio, etc, entre otras enfermedades graves.
- En la gran mayoría de las enfermedades infantiles hay que investigar el psiquismo de la madre, mandarla a psicoanalizar.
- Guiándonos por la recomendación de la OMS nuestras investigaciones nos han llevado a recomendar psicoanálisis como co-terapia para tratar: el cáncer, el síndrome nefrótico, la fibromialgia, el asma, la toxoplasmosis, el lupus eritematoso. Y las enfermedades que se resisten al tratamiento médico, ya que en esa resistencia está jugada alguna cuestión psíquica.
- Se habló de las alteraciones del inmigrante, como por ejemplo el síndrome de Ulises, tan descriptas en los últimos años por la psiquiatría, se dijo que las alteraciones en el comer y dormir pueden acontecer en cuadros neuróticos, psicóticos, melancólicos. Para padecerlos no hace falta ser inmigrante, alcanza con ser un sujeto hablante, deseante, por tanto un inmigrante debería ser escuchado en su singularidad subjetiva y no por su condición de inmigrante.
- Al hablar de fibromialgia y fatiga crónica se dijo que el dolor es el centro de la enfermedad, que ese dolor que debería ser psíquico, se padece en lo físico, se hace cuerpo. Es muy común que las fibromialgias sean expresión de una depresión o una histeria, y por tanto son susceptibles de abordaje psicoanalítico, con excelentes resultados.
- En contra de la opinión general de que en las demencias la familia es muy importante para el sujeto, y que se piensa que es bueno reforzar los cuidados por parte de familiares, desde el psicoanálisis podemos leer que sin el deseo de la familia no llegaría a producirse una enfermedad tan limitante, por lo tanto es conveniente que el paciente pueda distanciarse de la familia, no en el sentido geográfico, sino en cuanto a la transformación de esas relaciones.
- Se habló de la medicación, que a veces es vivida como una ofensa al narcisismo y es por eso que el paciente no acepta tomarla para corregir el defecto para lo cual se indicó. El psicoanálisis puede incidir directamente, mejorándolo, en el cumplimiento terapéutico de la medicación, problema crucial en enfermedades como el SIDA, el asma, etc.
- La angustia es constitutiva del sujeto, forma parte del vivir. En el proceso de creación, por ejemplo, es crucial. El problema es cuando la sentimos, cuando la hacemos somática, ahí deberíamos consultar a un psicoanalista.
- La única manera de curar lo psíquico es la manera de concebirlo. Enfermamos porque no toleramos tres premisas de lo humano:
1- Que provenimos de padre y madre
2- Que somos mortales
3- Que no se puede tener al otro.
El psicoanálisis debe intervenir en las enfermedades psíquicas, en las psicosomáticas, y en todas las enfermedades orgánicas, porque estas no pueden acontecer sin un desequilibrio de lo psíquico: la depresión, la angustia, la neurosis obsesiva y sus derivados, la depresión orgánica.

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA II

CAPÍTULO I DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001 Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. ALejandra Menassa. Dra. Inés Barrio

INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA (2ª parte)

Las enfermedades psicosomáticas, son típicamente enfermedades que cursan en brotes. Más allá de que dentro del campo de la medicina es imposible pensar la curación para estas enfermedades, y tendría que ser en otro campo donde existiría para el sujeto la posibilidad de curación, un paciente hipertenso mal controlado con medicación, que en análisis logra controlarse con la misma medicación con la que antes no se lograba controlar, es un éxito terapéutico, y desde cierto punto de vista se puede llamar curación.
¿Y cuál es ese otro campo desde el cual el paciente psicosomático tiene una posibilidad de curación, en los términos en los que acabamos de designarla, no es otro que el campo psicoanalítico. No es que el psicoanálisis sea un instrumento a aplicar al paciente psicosomático para curarlo, es que una vez en análisis ese sujeto no precisa la enfermedad, en análisis se construye un nuevo sujeto, que no necesita lesionar sus órganos para hablar.
Freud nos viene a decir que nada sucede en el ser humano, incluida la muerte, sin participación de su psiquismo, sin participación de su deseo inconsciente, y el inconsciente está estructurado como un lenguaje, una alteración en el lenguaje debe ser atajada desde la palabra. En psicoanálisis, no se trata sólo de hablar, eso sería una catarsis, donde sólo con contar, el paciente ya se cura, y no se trata sólo de hablar porque el sujeto psíquico padece de una compulsión a la repetición. Entra aquí en juego la pulsión. El sujeto tiende a relacionarse según antiguos modelos parentales inconscientes, y esto sólo es modificable mediante el método de interpretación-construcción, donde los operadores son la asociación libre y la transferencia.
El sujeto está desplegado en cuatro lugares, el Ello (como representante de las pulsiones), el yo, que se genera en el contacto del Ello con el mundo exterior, el Otro (el lenguaje), y el otro (el semejante). Para el psicosomático, el otro es reconocido como una imagen de sí mismo, sin querer reconocerlo en su singularidad, y cuando el objeto amado quiere imponer su singularidad y sus deseos, reacciona con la enfermedad o la ruptura de la relación.
Una vez que el sujeto está en análisis, se modifica la manera de relacionarse con el mundo. Clásicamente se ha descrito al psicosomático como un sujeto con grandes ambiciones y poca capacidad de trabajo.
El lenguaje permite simbolizar lo psíquico y lo somático. El cuerpo es también una construcción teórica, del lenguaje. Antes del Renacimiento se creía que la anatomía de los ajusticiados era diferente de la del resto de los hombres.
Hay sujetos que no pueden simbolizar lo somático, y otros que no pueden simbolizar lo psíquico. La somatización propia de la histeria es del orden de simbolizar el cuerpo imaginario (la parálisis histérica nunca sigue exactamente un patrón de distribución nerviosa anatómica, es un sistema nervioso otro, imaginario). Esta simbolización en el cuerpo imaginario, hay que distinguirla de la simbolización del cuerpo real, que es la del psicosomático, se lesiona el órgano, hay una verdadera pérdida de sustancia. Para el psicosomático pensar es doloroso.
La frase: "eso es todo", se escucha con frecuencia en el tratamiento psicoanalítico de estos pacientes, reproducen la acción con el discurso, casi fotográficamente, como si confundieran la palabra con la cosa, manteniéndose ligados a la materialidad concreta de los hechos, incapaces de incluir la riqueza pulsional de las relaciones. El psicosomático ama su lesión corporal, goza con eso, y el discurso analítico es el único que puede proponerle otra manera de gozar del lenguaje.
En Medicina el término psicosomático corresponde a todo aquel proceso psíquico que tiene una influencia en el cuerpo. Imprecisión que hace que casi dos siglos después de que este concepto apareciera, la enfermedad psicosomática no tenga una definición completa y universalmente aceptada. Porque si nos atenemos a lo dicho podríamos estar hablando del cortejo vegetativo de la crisis de angustia, de la parálisis histérica, de la cefalea tensional. En términos precisos la enfermedad psicosomática sería aquella donde existe lesión de órgano con participación del sistema nervioso autónomo o neurovegetativo. No obstante es frecuente incluir entre las enfermedades psicosomáticas procesos sin lesión orgánica o participación del sistema nervioso autónomo, como enuresis, impotencia, dermatitis, entre otros.
La medicina científica, aunque reconoce en su práctica clínica la importancia de los procesos emocionales en la aparición y desarrollo de la enfermedad, descartó la investigación en este campo, por considerar que dichos factores son variables imposibles de estudiar metodológicamente.
La medicina es una ciencia de causalidad que estudia al sujeto biológico: se parte de una causa y se llega a un efecto. La causa es siempre concreta, aunque puede ser múltiple y variada: un germen, un neurotransmisor, niveles de colesterol. El efecto es algo que se puede cuantificar: cambios en la función de un órgano, cambios anatómicos. Si partimos de esto, un sujeto ante las mismas circunstancias respondería de la misma manera, 2 y 2 serían 4. A un varón de 50 años, hipertenso y con el colesterol alto, nada ni nadie le libraría de un infarto de miocardio. Pero sabemos que no es así, 2 y 2 no son 4, en esa discordancia está el sujeto psíquico porque no existe un sujeto exclusivamente biológico.
La medicina psicosomática nació como un intento de dar cuenta del sujeto psíquico en la enfermedad, pero en una ciencia de causalidad que no le considera, intento fallido que nos remite a su ausencia en los textos médicos.
El pronóstico es el juicio que forma el médico respecto a los cambios que puedan sobrevenir durante el curso de una enfermedad, es decir, cual va a ser su evolución. Es algo, por tanto, que va ligado al diagnóstico previo y a la respuesta al tratamiento. Una suerte de arte adivinatoria, algo que desde el pasado va a determinar el futuro.
Pero el pronóstico se nos presenta como algo ambiguo e invariable. Ambiguo porque sabemos que la evolución de la enfermedad es variada, puede manifestarse con síntomas leves o producir la muerte, pero desconocemos qué va a acontecer en ese sujeto. Paradoja que en una medicina científica, basada en una evidencia, utiliza términos imprecisos pero que determinan la vida del enfermo: crónico, para toda la vida; leve, no tiene importancia, no se queje; grave, ¡cuidado se puede morir! Invariable porque aunque la evolución de la enfermedad es variada, para el enfermo es una, aquella que viene del diagnóstico, y le fija en el tiempo. Aquí el pronóstico tiene existencia real e individual, es sustantivo como indica el propio uso de la palabra en medicina: pronóstico, no verbo: pronosticar; no existe posibilidad de conjugación, de variación. Tiempo real donde las cosas comienzan por un principio y tienen un desarrollo que las lleva a su fin.
Ante la pregunta ¿qué me va a pasar, doctor?, pregunta que no se puede responder, el médico se ve en la obligación de contestar, encerrando al sujeto en una categoría. Con matices, la enfermedad psicosomática, desde la medicina, es una enfermedad crónica, para toda la vida, donde el único tratamiento es el sintomático, tratando de devolver al enfermo la salud perdida.
En psicoanálisis el diagnóstico es el tratamiento, es decir, no se necesita rotular para tratar. Qué estructura clínica tiene, sólo lo sabré después, por recurrencia. Y esto es así porque el elemento técnico es la interpretación psicoanalítica, interpretación que es el deseo inconsciente y, con la producción del deseo inconsciente, construyo una historia de deseos y ahí podemos saber por qué el sujeto necesitó enfermar para hablar. De esto sólo puede decir una ciencia que dé cuenta del deseo inconsciente.
El tiempo que maneja el psicoanálisis es otro, es el futuro anterior, donde no es el pasado el que determina el presente sino que desde el presente puedo leer qué cosas del pasado fueron las que me llevaron hasta la situación actual, pudiendo transformarlas o modificarlas, es decir, construyo el pasado y un futuro, construyo lo nuevo. No se trata de arreglar el pasado del sujeto sino de transformar aquellas cosas del pasado que van a hacer que su futuro sea otro, que van a cambiar la vida del sujeto.
El psicosomático utiliza holofrases, frases cerradas sobre sí mismas, que le definen: "soy ulceroso", "soy asmático". Detrás de esa frase no hay historias. Él es la enfermedad. No tiene los límites del lenguaje sino los de su cuerpo, un cuerpo no pulsional. Como no puede expresar una ambivalencia afectiva, la expresa en el cuerpo. En psicoanálisis la sobredeterminación permitiría lo simbólico, abrir la frase, que el "soy ulceroso" que lo define se pueda unir a otras frases y en esa articulación, incluyendo al semejante, incluyendo lo psíquico, no necesite ser ulceroso.
A la pregunta "¿qué me va a pasar?" no hay que contestar, hay que dejarla abierta para que el enfermo asocie libremente, es decir, también para el médico cambiar la escucha.

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA I

CAPÍTULO I DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. ALejandra Menassa. Dra. Inés Barrio

INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA (1ª parte)

Para comenzar, consideramos necesario redefinir o al menos situar dentro de una determinada concepción de salud y enfermedad, términos tales como psicosomática, estructura psíquica, pronóstico, tratamiento psicoanalítico, paciente orgánico.
Nos acercamos a uno de los grandes textos de Medicina Interna, y en el índice del Harrison no figura la palabra "psicosomático". Atribuyendo esta cuestión a la escuela americana, buscamos en Farreras Rozman y tampoco lo hallamos. Dudando ya de la existencia del término, vamos a uno de los mejores diccionarios médicos cuyo autor es Dorland y encontramos: Psicosomático, ver somatopsíquico. Cuestión de protagonismos, en "Somatopsíquico" nos dice: Denota una alteración psíquica que causa síntomas mentales.
Azorados, no podemos otra cosa que leerlo como un fallido, un lapsus por el cual "mentales" ha venido a sustituir a "orgánicos".
Por curiosidad, en una edición antigua del Harrison, encontramos: Tratamiento psicoterapéutico de la úlcera duodenal. Recomiendan la psicoterapia fuera de los brotes, la edición es de 1977, la quinta edición en castellano. Pregunto por el término a médicos no estudiosos de la teoría psicoanalítica, y me sorprende, que inicialmente balbucean una respuesta a la que les cuesta llegar, y cuando llegan dicen: "Cada uno vive la enfermedad de una manera distinta", se remiten, al igual que el diccionario, al término somatopsíquico, dicen que es primero la enfermedad orgánica, y el grado de fastidio con que el paciente vive la enfermedad, es el lugar que le dan a lo psíquico, es decir, que la ausencia de literatura médica al respecto condiciona la actitud del médico.
Trabajar en una escritura sobre medicina psicosomática, también es el intento de abrir ese espacio de la escritura que nos permita, no sólo a la comunidad médica, sino también a la psicoanalítica, pensar esta cuestión de lo psicosomático. Describir los fenómenos psicosomáticos fuera de la transferencia es quedarse en la descripción fisiológica o en la manifestación de sus efectos, es decir, en el modo de comportamiento al que el sujeto es llevado por la presión de la enfermedad, enmascarando la presión que se ejerce desde lo psíquico.
El término psicosomático, según lo define la medicina, como todo aquél proceso psíquico que tiene influencia en lo somático, tiene muy escasa precisión, ¿ruborizarse no es acaso un hecho psíquico que produce un cambio somático visible, aunque transitorio? Es muy poco científico que según las modas se tenga o no en cuenta que no existe un sujeto que sólo tenga cuerpo biológico, que lo psíquico está ahí jugando inevitablemente, y que obviarlo, nos lleva a descuidar aspectos fundamentales del paciente y de la génesis de la enfermedad.
Freud nos trae, en uno de sus primeros casos, a una paciente que presentaba una intensa neuralgia facial. Durante el desarrollo del análisis, nos cuenta que fueron pronunciadas contra ella unas palabras que le dolieron "como una bofetada", desde entonces, había comenzado aquel dolor que le atormentaba. Aunque tanto el fenómeno del rubor al que antes aludíamos, como este caso de histeria, son la marca de una frase en el cuerpo, el primero no es un fenómeno patológico, sino que es fisiológico, no constituye una enfermedad, y el otro es un caso de histeria, donde, por un lado, la alteración es funcional, no hay lesión de órgano, y por otro lado, la transformación se lleva a cabo en el sistema nervioso somático (el que nos permite la motilidad, y con ello la posibilidad de modificación del mundo exterior), a diferencia de lo psicosomático, y ahora sí delimitamos más el término, donde la transformación se haría a través del sistema nervioso neurovegetativo.
Otra diferencia del psicosomático con el histérico, sería la de que el enfermo psicosomático no tiene historia, la historia del histérico es una historia de deseos sexuales infantiles reprimidos, la del psicosomático no es una historia de deseos, es una historia de goces, de repeticiones del encuentro con el goce. En lugar de comprometerse con su deseo, lo hacen con el goce primordial, goce con la madre fálica. El cachorro humano, por nacer incapaz de sobrevivir sin ayuda, por su indefensión, hace atribuciones al sujeto que emprende la función madre, al que le salva la vida, pero después debe despojarla de esas atribuciones para ser capaz de abandonar esa relación y entrar en relación con el mundo. Cada vez que estoy en el lugar donde le atribuyo a la madre, estoy en el lugar del goce primordial, traiciono el deseo, y la enfermedad es el "peaje" que pago por sentir que estoy eximido del cumplimiento de la ley (lo que llamamos carácter de excepción).
El término psicosomático, fue acuñado por Heinroth en 1818. La Escuela de Chicago, establece siete enfermedades psicosomáticas: hipertensión arterial, úlcera péptica, neurodermatitis, colitis ulcerosa, tirotoxicosis, artritis reumatoide, asma bronquial.
Todas ellas son enfermedades crónicas, el único pronóstico, que etimológicamente quiere decir conocimiento previo, está sustentado por una teoría donde el enfermo trae puesta la enfermedad, a diferencia del psicoanálisis, donde todo es a construir. El único pronóstico, decíamos entonces, que puede vaticinar el médico, una vez diagnosticada una de ellas, es que la enfermedad acompañará al sujeto todos los días de su vida, y si esto les suena a matrimonio feudal, sin posibilidad de divorcio, es precisamente lo que pretendía. Todas ellas son enfermedades que pueden ser peligrosamente mutilantes, incapacitantes, y algunas de sus complicaciones, mortales: una perforación o un sangrado masivo de una úlcera duodenal, un brote severo de colitis ulcerosa, una crisis asmática o una emergencia hipertensiva, son todas situaciones que pueden tener un desenlace fatal.
En cuanto a la úlcera péptica, donde la medicina reclamará el papel etiológico de una bacteria, el Helicobacter pylori, sabemos que este agente coloniza el tubo digestivo de gran parte de la población, produciendo úlcera sólo en algunos casos, además, desde que se describió esta bacteria, que hizo nacer la esperanza de que añadiendo al tratamiento antisecretor de ácido clorhídrico, un tratamiento antibiótico, se podía curar definitivamente la úlcera, se han visto tres fenómenos que nos interesan:
1) Hay un porcentaje no despreciable de recidivas tras erradicar el H. pylori.
2) Inicialmente se implicó al germen en el 90% de las úlceras, sobre todo duodenales, actualmente los autores señalan que está implicado en torno al 60%. En un 40%, no se aísla la bacteria.
3) En la dispepsia ulcerosa, que consiste en que el paciente tiene los mismos síntomas que si tuviera una úlcera, pero al hacer una endoscopia no se encuentra lesión, se ha visto que el tratamiento del H. pylori no modifica los síntomas.
Todo esto para decir que la bacteria hay que erradicarla, que si al enfermo ulceroso se le perfora la úlcera, hay que llamar al cirujano, pero podríamos decir, exagerando un poco, que el psicoanalista debe acompañar al paciente al quirófano, es decir, que si no tenemos en cuenta lo psíquico, algo se nos escapa…

(Cuadro: Para seguir viajando de Miguel Oscar Menassa www.momgallery.com)