PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 6. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(Cuadro: Dos figuras en el bosque. Vincent Van Gogh)

CAPÍTULO V DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
(este capítulo ha sido corregido con notas por los hallazgos realizados en investigaciones posteriores a su publicación)
Nos encontramos ante el paradigma de enfermedad autoinmune, el lupus eritematoso sistémico (LES), lo que nos hace pensar que develar algunos de los misterios de esta enfermedad, no puede dejar de repercutir en el conocimiento de otras enfermedades autoinmunes.
La cuestión central en las enfermedades autoinmunes, aquello que las caracteriza, es que nuestro propio sistema inmune de defensa, el mismo que nos tiene que proteger, ataca nuestros tejidos, nuestras propias células, dañándolas y produciendo enfermedad.
Recordemos que la clave del funcionamiento correcto del sistema inmune se sitúa en el fenómeno de autotolerancia: los linfocitos autorreactivos, es decir, capaces de reaccionar contra antígenos propios, son eliminados mayoritariamente durante la maduración del sistema inmune o inactivados y/o eliminados en etapas posteriores, a lo largo de la vida. Este fenómeno de tolerancia inmunológica, se basa en el reconocimiento celular. En condiciones normales, el linfocito reconoce las células propias por presentar determinados marcadores celulares y al reconocerlas, no las ataca.
En las enfermedades autoinmunes se produce una alteración de los mecanismos de tolerancia inmunológica. Es como si en el fragor de la batalla, el enemigo se disfrazara con nuestras mismas ropas: no habría posibilidad de diferenciar entre lo ajeno y lo propio, y nuestras armas acabarían con alguno de los suyos, pero también con alguno de los nuestros.
Todas estas enfermedades se caracterizan por la producción espontánea de autoanticuerpos dirigidos contra distintos componentes celulares, generalmente del núcleo, por lo que se denominan genéricamente anticuerpos antinucleares o ANA (siglas en inglés de antinuclear antibody). Según el componente específico contra el que van dirigidos distinguiremos distintos tipos de ANA. Se desconoce la razón por la que el núcleo de las células es el órgano diana en estas enfermedades.
No obstante, la existencia de anticuerpos antinucleares no es indicativa de enfermedad. En un porcentaje variable, entre 3-16% según los estudios, de individuos sanos se detectan ANA en sangre periférica, en general a título bajo y en ocasiones de forma transitoria.
Este porcentaje aumenta con la edad. Ya hemos mencionado que no todos los linfocitos autorreactivos son eliminados durante la maduración del sistema, en individuos normales también existen células autorreactivas. Es decir que al igual que decimos que la estructura del aparato psíquico y los mecanismos que en él actúan son iguales para enfermos y sanos y debemos pensar la enfermedad desde el punto de vista dinámico, parece que aquí podría suceder lo mismo.
En el caso del LES el 98% - 99% de los pacientes, según la técnica empleada para detectarlos, son ANA positivos.
Aunque en general los distintos tipos de ANA no son específicos de una enfermedad determinada, el más característico del lupus, el antiDNA nativo o de doble cadena, un anticuerpo dirigido contra el ADN de la célula, contra el portador de la información genética, no aparece en ninguna otra enfermedad. Es un anticuerpo cuyos niveles van a variar en relación con la actividad de la enfermedad, pudiendo incluso ser negativos cuando la enfermedad no está activa, y estando presente en un 75-95% de pacientes con enfermedad activa.
Como mencionamos en el capítulo “Generalidades sobre el Sistema Inmunológico” no se sabe porqué se produce el fenómeno autoinmune, cuál es la causa de que el sistema inmune comience a reaccionar contra el propio organismo, ni evidentemente tampoco por qué esa reacción se produce contra un órgano o contra múltiples. Es decir, la etiología del LES es desconocida. La producción de autoanticuerpos con especificidades múltiples parece ser el punto central de la enfermedad. Los autoanticuerpos directamente o a través de la formación y depósito de inmunocomplejos parecen explicar muchas de las manifestaciones clínicas o histológicas del LES.
El LES es una de las conectivopatías más frecuente, con una prevalencia de 15 a 50 casos por 100.000 habitantes. Afecta fundamentalmente a personas jóvenes, con un pico de incidencia entre los 15 y 40 años, aunque puede aparecer en niños y ancianos. El 90% de los afectados son mujeres, diferencia que se da fundamentalmente entre la pubertad y la menopausia, ya que antes de la pubertad y después de la menopausia la relación mujer: hombre es de 2:1, por lo que se plantea que las hormonas sexuales pueden jugar algún papel, no conocido, en el desarrollo de la enfermedad.
Se invocan también las hormonas sexuales para explicar que el embarazo puede producir una exacerbación del LES. Hasta un 20% de las enfermas embarazadas sufren una reactivación de la enfermedad durante el embarazo, sobre todo si quedan embarazadas estando en actividad la enfermedad, empeoramiento que se produciría fundamentalmente en el postparto. Clásicamente se consideró el embarazo como un factor de riesgo para la madre, hasta tal punto que durante mucho tiempo se recomendaba a las pacientes no embarazarse, estaba contraindicado, e incluso algunos autores planteaban el aborto terapéutico si se producía un embarazo.
Una característica del LES es su diversidad clínica y evolutiva, por ello algunos autores consideran que se trata de un síndrome cuya heterogeneidad refleja diferencias. Su curso se caracteriza por exacerbaciones (relacionadas con estrés en el 50-70% de los casos) y remisiones más o menos completas y duraderas. La remisión completa, sin síntomas y sin necesidad de tratamiento, ocurre en menos del 20% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas del lupus pueden afectar a cualquier órgano o sistema. Los síntomas generales suelen predominar y consisten en cansancio, malestar general, fiebre, pérdida de apetito y adelgazamiento. Las manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias, mialgias, artritis) y las cutáneas (de las que la más característica es el exantema en alas de mariposa) son los síntomas más frecuentes. Pero puede haber afectación de pulmón, corazón, riñón, manifestaciones neuropsiquiátricas, hematológicas, digestivas, oculares, cuya gravedad puede variar entre leve e intermitente y/o persistente y fulminante.
Los fenómenos de trombosis son frecuentes, sobre todo en pacientes con anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico. Se asocian con abortos de repetición, abortos que también se producen sin relación a anticuerpos antifosfolípidos en mayor porcentaje que en la población general.
La afectación de un órgano o sistema en concreto puede adoptar distintas formas, así en el corazón puede aparecer una pericarditis, una miocarditis o una afectación de las válvulas, y así para cada órgano. Hay, por tanto, múltiples combinaciones posibles de manifestaciones clínicas, que van a ser diferentes de un enfermo a otro, aunque en un enfermo concreto los periodos de actividad cursan con manifestaciones clínicas similares, en general los mismos síntomas del brote anterior, a los que se pueden añadir algún síntoma más. Desde el psicoanálisis podríamos decir que no hay dos pacientes iguales porque no hay dos imaginarios iguales, como tampoco uno es igual a sí mismo.
Quizás mencionar la afectación neuro psiquiátrica que puede cursar con lesión orgánica, como una meningitis o una hemiplejía, o presentarse como una alteración funcional sin evidencia de lesión orgánica. Depresión, ansiedad, demencia, amnesia, delirio, psicosis, desorientación y agitación que pueden evolucionar hasta llegar a cuadros de estupor o coma, se incluyen dentro de las llamadas manifestaciones neuropsiquiátricas difusas, suelen aparecer en el contexto de actividad sistémica de la enfermedad y no tienen un sustrato anatomopatológico bien definido, por lo que se piensa que puede ser el resultado de la alteración de la transmisión de impulsos interneuronales.
De todas ellas la depresión es la patología más frecuente, con cuadros de hipomanía. Es interesante reseñar la asociación entre enfermedad del sistema inmune y depresión, ya que como hemos señalado hay muchos autores, entre los que nos contamos, que plantean que la depresión estaría en la base del desarrollo de la enfermedad orgánica. En general, la medicina interpreta la depresión como secundaria a la enfermedad.
Hasta un 50-75% de los pacientes refieren un episodio de estrés en relación con el comienzo de la enfermedad y también son frecuentes los episodios de estrés coincidiendo con los brotes, como habíamos dicho.
El diagnóstico se establece en base a los llamados criterios de clasificación, revisados en 1982 por el American College of Rheumatology, para la clasificación del LES que tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente un 96%, aunque no hay que olvidar que estos criterios se propusieron para la clasificación de pacientes con LES y no para su diagnóstico. Se habla de LES definido si cumple 4 o más criterios, probable si cumple 3 y posible si cumple sólo 2.
Aunque el pronóstico de estos enfermos ha mejorado en los últimos años con tratamientos más agresivos que incluyen inmunosupresores, la morbilidad tanto dependiente de la enfermedad como del tratamiento continúa siendo alta.
El tratamiento médico es complejo, ya que no existe un tratamiento específico ni se pueden establecer pautas terapéuticas uniformes. La elección del fármaco a utilizar, o el orden de fármacos, debe ser individualizado. Los fármacos utilizados, dependiendo de la clínica, serían los antiinflamatorios no esteroideos, los antipalúdicos, y los esteroides e inmunosupresores. El uso de estos fármacos, incluidos los inmunosupresores, sólo sirve para contener el proceso. Un tratamiento eficaz debería reconstruir el sistema de tolerancia.
La morbilidad y la mortalidad van a depender tanto de la enfermedad como del tratamiento. La mortalidad en los diez primeros años de evolución está asociada a la actividad del lupus, fundamentalmente nefritis, vasculitis, afectación neuropsiquiátrica, cardiaca o a procesos infecciosos (más frecuentes en pacientes con actividad y en tratamiento con esteroides). La mortalidad tardía, que se presenta en general cuando la enfermedad está inactiva, es el resultado fundamentalmente de complicaciones cardiovasculares, en las que juega un papel importante el uso de esteroides como tratamiento.
El lupus es considerado como una enfermedad crónica, remitente-recurrente, es decir, que cursa con periodos de actividad seguidos de periodos de remisión. La remisión es un término que se utiliza en el contexto de enfermedad crónica e indica una mejoría o desaparición de los síntomas. En los casos en los que el paciente está asintomático sin tratamiento se habla de remisión completa, pero nunca de curación, porque está definida como enfermedad crónica y por tanto incurable.
Aquello que remite siempre va a recurrir, es como si los términos recurrente y remitente fueran dos caras de la misma moneda, si remite, es decir, si desaparecen los síntomas, tiene que recurrir, reaparecer la enfermedad. Esto lleva a los médicos a decir de pacientes que llevan más de 24 años asintomáticos, “no sabemos aún si podemos decir que esos pacientes están ya curados, porque en algún caso se ha descrito un nuevo brote al cabo de 15 años de enfermedad inactiva y sin tratamiento”. No solamente se les cataloga de enfermos, aunque no tengan enfermedad, sino que además se les recomienda revisiones periódicas. Pero hay un 20% de pacientes con LES que tienen un único brote y no vuelven a tener jamás síntomas de enfermedad, y quizás en los casos en los que la remisión completa dura 15 ó 20 años, cuando reaparece habría que preguntarse si es la misma enfermedad. Es distinto pensar que se trata de una curación a considerarlo como una remisión porque, cuando se piensa como una remisión, se está esperando que vuelva la enfermedad, el médico espera el rebrote y hace que el paciente lo espere.
La influencia de la psicoterapia sobre el sistema inmune está probada en múltiples ensayos clínicos. Así mismo, se observa en la clínica que las variaciones del estado de ánimo y los cambios fundamentales en la vida del sujeto, tienen relación con los brotes en las enfermedades autoinmunes. Los psicosomatólogos del equipo de Marty han tratado con psicoterapia muchas de las enfermedades autoinmunes en el hospital francés de Poteme des Peuplier, con un índice de curación mucho más alto que el esperado sólo con la medicina convencional.
No nos interesa tanto demostrar que el psicoanálisis puede mejorar estas enfermedades, disminuir los brotes, e incluso curarlas, sino que nos interesa más intentar una lectura psicoanalítica de la cuestión, un intento de acercarnos al problema teniendo en cuenta que quien sufre la enfermedad es para la medicina un sujeto biológico, pero no puede dejar de ser un sujeto psíquico.
Tendríamos que preguntarnos ¿qué es lo que caracteriza al “lobo rojo” (lupus eritematoso sistémico):
-Hemos señalado su frecuencia claramente mayor en mujeres; y que los anticuerpos son contra la información genética (anti DNA), aquello que se hereda y se transmite a la descendencia.
-Su predominio de aparición en edad fértil.
-Su influencia por estados como el embarazo, asociado a rebrote de la enfermedad, sobre todo después del parto.
-La incidencia de abortos, mucho más alta que en la población general (de un 10 a un 30% de los embarazos).
Es cierto que la alta incidencia de aborto de estas pacientes se explica por el alto porcentaje de infartos placentarios que tienen, debido a su alteración de la coagulación, y que el empeoramiento de los síntomas tras el parto también tiene un intento de explicación orgánica.
Durante el embarazo se produce una suerte de inmunosupresión, para que el sistema inmune de la madre no reaccione contra el feto como si fuera un cuerpo extraño, parecería que este estado de inmunosupresión relativa, hace que disminuya la actividad del lupus, que se volvería a reactivar tras el parto. Pero no hay una clara explicación para la prevalencia del LES en pacientes mujeres y en edad fértil, se alude a una cuestión hormonal, pero nunca como etiológica, como tampoco hay explicación para la elección del antígeno nuclear (DNA) como el específico de la enfermedad.
Hay casos de enfermedad leve en los que la decisión de casarse se relaciona con un brote, a veces con afectación renal severa, que precisa internación. Más allá de que exista o no este desencadenante, las mujeres en esta edad, entre los 18 y los 40 años, no pueden dejar de plantearse la cuestión, no ya de la maternidad sino de la funció en juego en relación con la procreación: la función padre, función que opera en toda mujer, en todo sujeto podríamos decir, tenga o no hijos. Podríamos plantearnos si no habría en el LES cuestiones que juegan de manera inconsciente acerca de la descendencia, tanto de tenerla como de no tenerla, ya que hay un ataque del sujeto hacia sí mismo, una intolerancia dirigida contra sí mismo, y habría que preguntarse qué es eso tan intolerable.
Nota añadida: Nos resulta curioso que en el Lupus haya una dificultad en la procreación, que los anticuerpos sean contra la información genética que se trasmite a la descendencia y el nombre de la enfermedad: Lupus es lobo, sabemos desde el psicoanálisis que los animales fueron los primeros tótems, el totemismo aparece como el antecedente de la religión monoteísta, y así como Dios representa al Padre, el animal totémico también. Podemos ver esto en las fobias infantiles, donde el temor al padre se transfiere por desplazamiento al temor aun animal. Podríamos postular que “El lobo” viene a suplir el significante del padre, o a ocupar su lugar, cuando frente a la pregunta del sujeto por la procreación, queda en cuestión la función paterna.