CURSO BREVE DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA

CURSO DE INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA

Introduce al estudio y abordaje de los padecimientos psicosomáticos y de enfermedades orgánicas relacionadas con la depresión. Dada la escasa importancia que se le concede a los factores psíquicos en el desarrollo de enfermedades con implicación somática en los programas de la carrera de Medicina, nos parece aconsejable y muy útil una formación complementaria para médicos, así como para todos aquellos que deseen acercarse al conocimiento de los mecanismos psíquicos del enfermar, y adquirir nociones de Medicina Psicosomática.

Dirigido a: médicos, psicólogos, psicoanalistas, estudiantes de estas materias y a todo aquél interesado en estos temas.

PROGRAMA:

1. Aproximaciones a la Medicina Psicosomática: Se hará un breve recorrido de la historia de la Medicina Psicosomática y los aportes del Psicoanálisis a la misma.

2. ¿Qué es la depresión?: Nos acercaremos a esta patología, que es una de las más frecuentes en el momento actual.  

3. La depresión y los síntomas corporales: La OMS, en el Informe sobre Salud del 2001, señala que la depresión es precursora de gran número de enfermedades orgánicas; cáncer, infarto, artritis reumatoide, etc.

4. La formación de síntomas: Enfermar es un proceso. Se estudiará los síntomas orgánicos, funcionales y psicosomáticos haciendo referencia a los mecanismos implicados en su producción.

5. Síntomas funcionales y síntomas orgánicos: Se introducirá el concepto de somatización y su diferencia con las enfermedades orgánicas.

PROFESORAS: Dra. Pilar Rojas Martínez y Dra. Alejandra Menassa de Lucia

(Médicos y Psicoanalistas)

FECHAS: Marzo de 2011: lunes 7, miércoles 9, lunes 14, miércoles 16, lunes 21. A las 20.30 horas

PRECIO: 50 € el curso completo. 10 € por clase.

MODALIDAD:

- Presencial: Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero (C/ Duque de Osuna 4, 28015. Madrid).

- Online: retransmisión en directo o diferido, con posibilidad de intervenir por chat (Internet).

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA: ARTRITIS REUMATOIDE

Cuadro: El dolor y la niebla de Miguel Oscar Menassa. (http://www.mongallery.org/)

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de etiología desconocida que se caracteriza por provocar inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales (articulaciones movibles).
Aunque lo característico es la artritis, un 20-30% de los pacientes presentan además afectación de otros órganos (síntomas extra articulares), lo que le da un carácter de enfermedad sistémica. Los síntomas generales, como fiebre o astenia, suelen ser frecuentes. Puede haber anemia, afectación cardiaca, sobre todo en forma de pericarditis, afectación pulmonar como pleuritis o fibrosis pulmonar, afectación ocular de presentación diversa, afectación de arterias de mediano y pequeño calibre, nódulos reumatoides que serían “bultos” móviles que se localizan en las zonas de extensión de las articulaciones, etc.
La artritis se caracteriza por dolor, que empeora claramente con el reposo nocturno y se acompaña de rigidez matutina mantenida, tumefacción y grados variables de rubor y calor. La inflamación articular tras su inicio, y en ausencia de tratamiento, se suele mantener definitivamente, lo que le da a la enfermedad un carácter crónico.
Se trata además de una poliartritis, es decir que existe inflamación de más de 5 articulaciones. Podríamos decir que cualquier articulación, salvo las de la columna dorsal y lumbar, puede afectarse o inflamarse, aunque lo más frecuente es la afectación de las articulaciones de manos y pies. La afectación articular tiene la característica, además, de ser simétrica o tender a la simetría.
En resumen una artritis reumatoide sería una poliartritis crónica simétrica, que se acompaña en algunos pacientes de síntomas extra articulares.
Es una enfermedad de distribución universal que afecta al 0.8-1% de la población, siendo 2-3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, y en ellas la progresión de la enfermedad más severa. Si bien puede aparecer a cualquier edad, su inicio suele situarse en las 4ª-6ª décadas de la vida, de tal forma que en sujetos entre 60-64 la incidencia es 6 veces mayor que en aquellos de entre 18-25 años.
El cuadro clínico puede comenzar siguiendo diversos patrones pero lo más característico es su inicio insidioso. Los pacientes notan molestias progresivas, a lo largo de semanas e incluso meses, siguiendo un patrón aditivo en el que se van añadiendo nuevas articulaciones a las ya inflamadas. Según va progresando la enfermedad va aumentando la simetría de la afectación articular hasta presentar la forma característica de poliatritis simétrica.
Se considera que hay pocas enfermedades en las que el paciente sufra tanto dolor y disconfort durante un periodo tan prolongado de tiempo, como en la AR.
Hemos dicho que es una enfermedad de etiología desconocida, es decir, no se sabe la causa que la produce. Está clasificada dentro de las enfermedades autoinmunes, en las que el sistema inmune reacciona contra el propio organismo. Habíamos visto que el sistema inmune era ese sistema constituido para la defensa del organismo y que, para el desempeño de esa función, era fundamental la capacidad de juicio, la capacidad de discernimiento.
El sistema inmune debe distinguir entre lo propio y lo ajeno, para atacar lo ajeno, defendiendo así lo propio. Esto se consigue trabajando para la tolerancia desde el principio del desarrollo del sistema inmune. El fenómeno de tolerancia consiste en el aprendizaje del reconocimiento de lo propio, y conlleva la destrucción de clones de linfocitos llamados autorreactivos, que pueden atacar al propio organismo. Este fenómeno está profundamente alterado en todas las enfermedades autoinmunes. Si antígeno es la sustancia extraña contra la cual reacciona el sistema inmune, en estas enfermedades, el antígeno está en las propias células del sujeto.
En estas enfermedades, dado que el antígeno no se puede eliminar, ya que pertenece al propio sujeto, se produce una inflamación mantenida que daña los tejidos.
En el caso de la artritis reumatoide, la inflamación mantenida en la articulación, produce una alteración de la membrana sinovial que deja de realizar su función, se destruye el cartílago, se dañan las estructuras que envuelven la cavidad articular e incluso se producen erosiones óseas. En último término, se produce una disminución del movimiento y una deformación de la articulación, también característica de la AR, que es una artritis deformante. A largo plazo las deformidades y el daño articular van a causar una limitación muy importante de la actividad y de las tareas que puede realizar el paciente, de tal modo que a los 6 años de evolución de la enfermedad un 25% de los pacientes con AR no pueden trabajar y a los 20 años desde el diagnóstico esta cifra de incapacidad laboral asciende al 50%.
Aunque sabemos que la auto inmunidad juega un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad no se sabe por qué se desencadena. Se piensa que en individuos predispuestos genéticamente actuaría un factor ambiental, que sería el factor desencadenante, por el que se iniciaría la secuencia anterior.
La implicación de factores genéticos en los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad se basan en estudios que demuestran una agregación familiar y una mayor concordancia o coexistencia de AR en parejas de gemelos homocigóticos (aquellos con la misma información genética) que en gemelos heterocigóticos (con diferente información genética).
En este sentido desde hace tiempo se ha visto que la AR se asocia con determinado antígeno HLA de clase II, el DR4, que aparecería más frecuentemente en pacientes con artritis reumatoide (70%- 75% frente al 25-30% de la población general) y que estaría más en relación con la gravedad y cronicidad de la enfermedad que con su inicio.
El hecho de que la AR sea 2-3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, que en términos generales la enfermedad mejore e incluso entre en remisión durante el embarazo, volviendo a aparecer o a empeorar después, que sea más frecuente en nulíparas y que un embarazo temprano disminuya el riesgo de artritis reumatoide, plantea un posible papel de modulación inmunológica de las hormonas sexuales, que es desconocido. Podría ser que fuera así y eso podría explicar la mayor incidencia en mujeres y el cambio durante el embarazo, porque evidentemente hay un cambio hormonal, pero no explicaría que un embarazo temprano protegiera o que fuera más frecuente en nulíparas.
En un sujeto con predisposición genética algunos estímulos, entre los que siempre se ha barajado una posible infección, pondrían en marcha los mecanismos inmunológicos. Esta sospecha se basa en que algunas infecciones producen cuadros muy similares a la AR, aunque no se cronifican, que pacientes con artritis reumatoide presentan títulos más altos de anticuerpos contra ciertos gérmenes y que existen modelos de artritis experimental en ratas que desarrollan cuadros similares a la AR tras sensibilizarlas con extractos de Mycobacterium tuberculosis, aunque nunca se ha podido demostrar la implicación de ninguna infección.
Por último, en cuanto a la perpetuación de la enfermedad, se plantea la posibilidad de que el daño de los tejidos articulares ponga al descubierto una proteína que en condiciones normales no aparece en la circulación, por lo que no se habrían eliminado las células autorreactivas, pero esto tampoco explicaría por qué de la remisión espontánea que, aunque rara, existe.
Durante un tiempo la AR fue considerada como enfermedad psicosomática, de hecho formaba parte de las 7 enfermedades psicosomáticas descritas por la escuela de Chicago. Se describía asociada a una determinada personalidad psíquica y se la relacionaba con el estrés, ya que éste jugaba un papel decisivo en el desarrollo y en el curso evolutivo de la enfermedad. Algunos estudios parecían apoyar estos hechos que no fueron confirmados posteriormente.
Hasta los años 80 se describía la AR como una enfermedad relativamente benigna, de buen pronóstico y en la que los tratamientos disponibles evitan la invalidez en la mayoría de los enfermos. A partir de esta fecha, y como resultado de estudios de seguimiento a largo plazo, pasa a considerarse una enfermedad agresiva e incluso mortal. Un 60% de los pacientes presentan algún tipo de incapacidad funcional y en el 19% ésta es severa. Por otra parte se constató que la esperanza de vida en pacientes con AR es 5-10 años menor que en la población general. Si bien las complicaciones de la enfermedad o del tratamiento pueden causar la muerte, el 90% de los pacientes mueren por las mismas causas que la población general, es decir, mueren antes de lo mismo.
Esta discrepancia entre lo que se pensaba antes y lo que se piensa ahora de la enfermedad es llamativa. Parecería que los médicos no se dieron cuenta de lo que les pasaba a los enfermos. Pero hay que considerar que la AR se define como enfermedad crónica, por lo que el control total de la enfermedad se considera raro. Con esta concepción de la enfermedad pequeños cambios en la actividad pueden considerarse positivos, pero no por eso deja de haber una inflamación mantenida que a largo plazo daña la articulación. Es importante, por tanto, la manera de concebir la enfermedad.
También en este hecho el enfermo juega algún papel. Habíamos dicho que la AR es una de las enfermedades más dolorosas e invalidantes, pero los enfermos se “quejan poco”. Es relativamente frecuente que cuando el médico les pregunta cómo se encuentran, contesten con frases como “no estoy mal” o “algo mejor”, aunque esa mejoría sea mínima. Cuando se valora más determinadamente su capacidad para realizar las más diversas tareas como lavarse, vestirse, o trabajar, con frecuencia los resultados obtenidos no concuerdan con las respuestas de los pacientes, no están bien, pero no se quejan, al menos frente al médico, porque en muchas ocasiones cuando acuden acompañados de un familiar a la consulta éste apostilla “no, cuéntale lo que a mí me dices, cuéntale que te duele, que no puedes hacer…”.
Estos hechos contrastan con los 5 objetivos de salud que los pacientes dicen querer alcanzar, cuando se les pregunta sobre sus deseos con respecto a la enfermedad: verse libres de dolor y de otros síntomas físicos y psicológicos, no padecer efectos secundarios del tratamiento que tienen que recibir, mantener una función normal, conservar su solvencia económica y permanecer vivos tanto tiempo como sea posible. Es como si los pacientes no se dieran cuenta de su actitud con respecto a la enfermedad.
Ante los trabajos mencionados se replanteó la actitud terapéutica, con el propósito de disminuir la discapacidad a largo plazo. Si antes el tratamiento era escalonado, actualmente se tiende a utilizar tratamientos más agresivos de manera más precoz, pero dado que estos tratamientos no están exentos de efectos secundarios se ha tratado de determinar cuales serían los factores que pudieran predecir el curso de la enfermedad a largo plazo, en orden a reconocer qué pacientes van a seguir una mala evolución.
Aquí nuevamente aparecen los factores emocionales o psicológicos, que habían desaparecido en la enfermedad, hasta tal punto que hoy por hoy se estima que los trastornos psíquicos, muy frecuentes en los pacientes con AR, serían determinantes en su evolución, independientemente de la extensión o intensidad de la inflamación. El estrés y la ansiedad serían habituales y hasta en un 25% de los pacientes se reconoce la existencia de una depresión establecida.
Por último mencionar que el incumplimiento del tratamiento es una de las causas más importantes que empeora el pronóstico. Un 50% de los pacientes no hace correctamente el tratamiento o lo abandona. Las causas de abandono son múltiples, aunque sólo en el 5-10% de los casos se debe a efectos secundarios del tratamiento o a ineficacia del mismo, aunque también habría que decir de los efectos secundarios y de la ineficacia. El resto abandonaría el tratamiento por causas varias entre las que estarían: factores psicológicos, mejoría clínica aunque no remisión, sensación subjetiva de falta de eficacia que no es paralela a la observación médica, miedo a la existencia de efectos secundarios.
Se ha descrito de manera profusa, tanto que en la medicina ha surgido la Psiconeuroinmunología, la relación entre el sistema inmune y la patología psíquica. En la depresión y en la psicosis se han demostrado alteraciones del sistema inmune. También ha sido demostrada la influencia de la psicoterapia sobre el sistema inmunológico.
Se han realizado interesantes experiencias con largas series de pacientes, donde la psicoterapia no sólo mejoraba los síntomas psíquicos del paciente, como la depresión, el dolor, sino que en los pacientes tratados se demostró una menor progresión de la enfermedad. También se demostró esto en pacientes a los que se les invitó a hablar de su enfermedad y de los trastornos y limitaciones que les producía la misma, con ello se consiguió una mayor tolerancia al dolor y una disminución de las incapacidades.
Curiosamente, está descrito que la existencia de un episodio de depresión mayor previo al desarrollo de la artritis reumatoide, tiene influencia en cuanto a la capacidad funcional y la percepción del dolor, e incluso sobre la evolución de la enfermedad, empeorando el pronóstico.
La artritis reumatoide puede ser una enfermedad deformante: dedos en cuello de cisne o en boutoniere, en ráfaga cubital, deformidad en Z, subluxaciones. Se dice que la mano es la tarjeta de presentación del paciente con artritis reumatoide. El cuadro clínico está dominado por el dolor y por la incapacidad funcional.
En cuanto al dolor, sabemos que ningún dolor es sólo orgánico, hasta el dolor más fuerte disminuye, y llega a desaparecer, cuando el sujeto se distrae, cuando se ocupa en otra cosa. Hay múltiples ensayos clínicos dirigidos hacia esa cuestión, demostrando que la discapacidad de los enfermos, es decir, la imposibilidad de realizar por sí solos las tareas que le eran habituales antes de enfermar, no son explicables únicamente por su enfermedad, los factores psíquicos juegan un papel importante.
La verdadera enfermedad es la utilización que el paciente hace de su enfermedad, hay enfermos de artritis reumatoide que, a pesar de su dolor y sus deformidades, llevan una vida activa y hay otros, con un grado de afectación orgánica similar, que utilizan su enfermedad para no trabajar, para hacerse dependientes de otros. Por no poder aceptar la dependencia, por no poder aceptar que el otro semejante está desde el principio, que nacemos prematuros, que necesitamos de alguien que nos asista o morimos, por no aceptar que en ese sentido la libertad no está en no depender, porque eso es imposible, sino en elegir de qué se depende, que siempre se depende de algo, al final terminan dependiendo de esa manera tan manifiesta.
En la clínica se observa cómo hay algunos pacientes que, a pesar de quedar sin dolor con la medicación, se niegan a tomarla, como si hubiera un goce, inconsciente por supuesto, en el mantenimiento de ese dolor.
No podemos obviar que la artritis reumatoide, a pesar de ser una enfermedad autoinmune, tiene la característica peculiar de afectar al sistema motor, el sistema aquél que nos permite la modificación del mundo exterior. En La negación, de 1925, Freud nos dice que la negación es el principio del juicio, y que el juicio es lo que posibilita todo movimiento.
Recordemos el chiste del joven de veinte años que no habla, lo llevaban a los médicos, nadie era capaz de diagnosticarlo. El aparato fonador estaba indemne, no se entendía por qué no hablaba, y un buen día dijo: “Mamá, la sopa está fría”. La madre azorada le pregunta cómo era que no había hablado en todos esos años pudiendo hacerlo, a lo que él le contesta: “Es que estaba todo perfecto”. Como se trata de un chiste, y en la realidad no puede ser todo perfecto siempre, disponemos del sistema motor para modificar, con la palabra, con la escritura o con cualquier otro movimiento, aquello que no nos gusta. El primer no del niño es lo que le permite la deambulación.
Es curioso que en el sujeto que padece AR, que tiene alterada esta función de la motilidad, su sistema inmune tenga también alterado el juicio, no sepa discernir entre lo propio y lo ajeno. Además también se muestra aquí, en el fenómeno de tolerancia, la aceptación de los otros: es frente a los otros que, por no tolerar las diferencias, genera anticuerpos.
Por lo que contábamos anteriormente de la indefensión del ser humano, el otro es un lugar en nuestro aparato psíquico, es decir, nos relacionamos con los demás según nuestra concepción de lo que es relacionarse con los demás. Esto, que parece tan evidente, no es tan sencillo cuando pensamos que es la posición frente a aquellas primeras relaciones fundamentales, la posición frente al complejo de Edipo, lo que determina, no sólo las relaciones con los otros, no sólo el trato hacia los demás, sino también cómo se trata uno a sí mismo. Cuando no se tolera a los demás, tampoco puede uno tolerarse a sí mismo, exactamente por la misma razón. Lo más importante de uno, está fuera de uno.
La mayoría de las teorías etiológicas, sobre la artritis reumatoide, convienen en que un antígeno externo, produciría una respuesta inmune exagerada, pero esa respuesta inmune tendría lo que se ha dado en llamar reacción cruzada, es decir, que los anticuerpos que se tendrían que dedicar a acabar con el antígeno extraño, se dedican a atacar a las propias células del sujeto, porque tienen algo en común con el antígeno.
Si pensamos la alteración en la deambulación que existe en la artritis reumatoide como inhibición de una función, podemos recordar la frase de Freud en su artículo Inhibición, síntoma y angustia: Cuando andar significa pisar el cuerpo de la madre tierra, o escribir es dejar deslizar un fluido por un tubo sobre un papel blanco (eyacular), no puede uno andar ni escribir, es decir, todo lo que el sujeto no puede tiene que ver con la madre, o toda función fuertemente erogeneizada, no puede ser realizada por el sujeto.

CAPÍTULO VI DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.

“Comienzo a psicoanalizarme, no para curar ninguna

herida pasada, sino para vivir mejor los años futuros.”

Miguel Oscar Menassa

CURSO DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA EN EL COLEGIO DE MÉDICOS DE MADRID

Cuadro: Venus del espejo. Diego Velázquez

Próximo comienzo

¿Quieres saber por qué mecanismos lo psíquico puede afectar al cuerpo?
"Curso de Introducción a la Medicina Psicosomática. Un enfoque psicoanalítico"
Acreditado con 1.2 créditos por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias. Para médicos colegiados. (Si quedan plazas se aceptan solicitudes de otros profesionales de la salud: psicólogos, odontólogos, fisioterapeutas, enfermeros...)

Precio: 50 euros. Duración: 9 horas (1.5h a la semana, 6 semanas)

Directoras del curso: Dra. Pilar Rojas y Dra. Alejandra Menassa.
1) OBJETIVOS:
Introducir al estudio y abordaje de los padecimientos psicosomáticos y de enfermedades orgánicas relacionadas con la depresión. Dada la escasa importancia que se le concede a los factores psíquicos en el desarrollo de enfermedades con implicación somática en los programas de la carrera de Medicina, nos parece aconsejable y muy útil una formación complementaria para médicos, así como para todos aquellos que deseen acercarse al conocimiento de los mecanismos psíquicos del enfermar, y adquirir nociones de Medicina Psicosomática.
2) METODOLOGÍA:
Material teórico-práctico de todas las unidades. Los alumnos podrán comunicarse con los docentes por correo electrónico.
3) PROGRAMA:
UNIDAD 1. Aproximaciones a la Medicina Psicosomática.
- Breve Historia de la Medicina. - Breve Historia de la Medicina Psicosomática. - Aportaciones del Psicoanálisis a la Medicina Psicosomática.- Delimitación del campo de lo psicosomático. Introducción al diagnóstico diferencial entre histeria, enfermedad orgánica y enfermedad psicosomática.
UNIDAD 2. ¿Qué es la depresión?
Nos acercaremos a esta patología, que es una de las más frecuentes en el momento actual y en algunos grupos de edad la cuarta causa de muerte. - Depresión. Etiología. - Relación con las enfermedades orgánicas. - Depresión y suicidio. La enfermedad mortal como suicidio encubierto.
UNIDAD 3. La depresión y los síntomas corporales.
La OMS, en el Informe sobre Salud del 2001, señala que la depresión es precursora de gran número de enfermedades orgánicas; cáncer, infarto, artritis reumatoide, etc. - Depresión enmascarada. Depresión con síntomas somáticos. - La depresión como precursora de la enfermedad orgánica. Un ejemplo clínico. El SIDA.
UNIDAD 4. La formación de síntomas.
Enfermar es un proceso. Se estudiará los síntomas orgánicos, funcionales y psicosomáticos haciendo referencia a los mecanismos implicados en su producción.
- Formación de síntomas en la histeria. - El fenómeno psicosomático y sus diferencias con el síntoma histérico. - Neurosis actuales y neurosis de transferencia. Sus implicaciones corporales. - La formación de síntomas en la depresión y en la enfermedad orgánica.
UNIDAD 5. Síntomas funcionales y síntomas orgánicos.
Se introducirá el concepto de somatización y su diferencia con las enfermedades orgánicas. - Síntomas funcionales. - Síntomas orgánicos. - Diagnóstico diferencial entre síntomas orgánicos y síntomas funcionales.
Información e inscripción:
Ilustre Colegio Oficial de Médicos de MadridC/ Santa Isabel nº 51, 28012 MADRID

Teléfono: 91 538 51 18

HISTORIA DE LA MEDICINA: UNA LECTURA PSICOANALÍTICA. MEDICINA PRECOLOMBINA

Cuadro: Las dos Fridas de Frida Kahlo

Medicina Precolombina
Los pueblos americanos precolombinos fueron integrándose por migraciones asiáticas entre 24.000 y 5.000 años a.C. Los incas tenían diferentes rangos en la profesión médica, los que curaban por supersticiones y sacrificios, los que pronosticaban la enfermedad por los sueños, los que predecían el resultado de la enfermedad examinando las entrañas de un tipo de animales llamados cuyés, herbolarios instruidos en las propiedades de las plantas, los que dominaban la magia y los que curaban por la confesión del enfermo. Tenían aún un concepto mágico religioso de enfermedad. Las enfermedades mentales merecían consideración especial, entre los esquimales se describía el piblokto, histeria ártica que se pensaba resultante de los largos meses de confinamiento invernal, de carácter epidémico entre las mujeres. Entre los incas se distinguía la melancolía, la locura, lo idiocia, la epilepsia y entre los aztecas se practicaba el yolmelaua, o confesión oral.
La Medicina Primitiva nos enseña que la creencia firme del sujeto en que la infracción de un tabú le produjera la muerte, se la producía finalmente, es lo que dimos en llamar el poder de la palabra, en realidad se trata de la creencia del sujeto.

(Del libro Medicina Psicosomática I. Cuestiones preliminares. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa. Ed. Grupo Cero)

HISTORIA DE LA MEDICINA: UNA LECTURA PSICOANALÍTICA. MEDICINA PREHISTÓRICA-MEDICINA PRIMITIVA

Cuadro: Pongo violeta aquí de Miguel Menassa

Datamos su comienzo entre 10.000 y 5.000 años a.C., pero aparece en diferentes estadios evolutivos de la humanidad, y aún hoy persiste en algunas regiones (esquimales de Asia, tribus australianas...) y más allá de la región geográfica, sobrevive en el corazón de muchos hombres.
El concepto de enfermedad es mágico y misterioso, difícil de separar de las creencias religiosas. No existe distinción entre enfermedad orgánica, funcional y psicosomática. Reconocen como causa de la enfermedad la infracción de un tabú, el hechizo dañino, la posesión por un espíritu maligno, la intrusión mágica de un cuerpo extraño y la pérdida del alma.
El principal método diagnóstico del médico es el interrogatorio en privado del enfermo, que comporta en sí un mecanismo de catarsis, debido al enfoque que tiene la anamnesis, aún en los padecimientos orgánicos. El historiador Frazer dice que la clave del poder curativo del médico de esta época radica en su capacidad para liberar la “fuerza psíquica” del individuo enfermo. Para estos pueblos primitivos tiene gran importancia la condición solidaria de la familia y la comunidad con el enfermo, si le ofrecen soporte moral frente a los maleficios; por el contrario, las reacciones adversas de rechazo pueden agravar la enfermedad y provocar la muerte. Cuando la mente primitiva piensa que la enfermedad se debe a la infracción de un tabú, el médico primitivo cuenta con poderosos recursos terapéuticos, entre los que destaca la confesión del enfermo.
La Medicina Primitiva es el periodo donde aparece el cometido del médico como una función social propia. Muchos autores coinciden en que el médico primitivo posee, desde una perspectiva antropológica una concepción global del enfermo y de la enfermedad superior al médico técnico actual porque su terapéutica integra el concepto mágico unitario de enfermedad, evitando la concepción dualista de procesos orgánicos y psicosomáticos. A este respecto nos dirá Freud en Psicoterapia, tratamiento por el espíritu (1905), que: “El tratamiento psíquico denota el tratamiento desde el alma, un tratamiento –de los trastornos anímicos tanto como corporales- con medios que actúan directa o inmediatamente sobre lo anímico del ser humano. Un medio semejante es, ante todo, la palabra, y las palabras son, en efecto, los instrumentos esenciales del tratamiento anímico. El profano, seguramente hallará difícil comprender que los trastornos patológicos puedan ser eliminados por medio de la “meras” palabras del médico. Supondrá sin duda que se espera de él una fe ciega en el poder de la magia, y no estará del todo errado, pues las palabras que usamos cotidianamente no son otra cosa sino magia atenuada. La ciencia ha logrado restituir a la palabra humana una parte por lo menos de su antigua fuerza mágica.”

(Del libro Medicina Psicosomática I. Cuestiones preliminares. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa. Ed. Grupo Cero)

HISTORIA DE LA MEDICINA: UNA LECTURA PSICOANALÍTICA. MEDICINA PREHISTÓRICA

Cuadro: Ofelia de Lucien Levy-Dhurmer

El periodo paleolítico ofrece la evidencia cultural más primitiva del hombre prehistórico y representa la mayor parte de su existencia sobre la tierra. El tiempo transcurrido entre que el hombre comenzó a ser considerado un ser humano, hasta que escribió los primeros testimonios escritos sobre su propia historia, fue superior a un millón de años, mientras que apenas datan de los últimos cinco mil años las noticias históricas (documentos escritos de la época) sobre la medicina.
Las funciones normales de los seres biológicos desde el origen de la vida, han ocurrido simultáneamente con los procesos de las enfermedades, pues la reacción entre un organismo vivo y un agente patógeno no es más que un aspecto de la vida misma.
En la Era Arcaica, que data de unos 1000 millones de años, junto a los restos fósiles de algas, se encuentran microorganismos con una estructura histológica semejante a los micrococos actuales. En la Era primaria, que se remonta a unos trescientos millones de años, se hallan diversos tipos de bacterias en los dientes, el estómago y las heces petrificadas de peces fósiles. En la Era secundaria, hace unos 130 millones de años, aparecen reptiles con lesiones claras de fracturas consolidadas. Algunos dinosaurios, monosaurios y otros grandes reptiles presentan cavidades óseas características de reacciones inflamatorias purulentas. La hiperextensión de la columna vertebral de alguno de ellos se relaciona con una inflamación infecciosa de las meninges. Se han encontrado fósiles de mosca tsé-tsé en estratos de la Era terciaria en América. Ya en la Era cuaternaria, hace un millón de años, aparecen los primeros restos del hombre, la enfermedad más característica del hombre de esta época era la artritis deformante o artrosis. Se considera que la artrosis es la enfermedad más antigua del mundo.
Las épocas prehistóricas del hombre se dividen básicamente en un periodo Paleolítico, con utensilios de piedra tallada, Mesolítico de transición, Neolítico, de piedra pulimentada, Calcolítico, con instrumentos de cobre, y la Edad de bronce y de Hierro, ya épocas históricas.
La paleopatología es el estudio de las enfermedades de los animales y del hombre prehistórico. En ausencia de documentos escritos y debido a la escasa pictografía, su investigación se centra en los tejidos animales que por un gran contenido de minerales, como el diente y el hueso, han conservado la forma y la textura, mientras que los tejidos blandos se destruían inmediatamente con la muerte. El estudio de los restos fósiles permite establecer el promedio de edad de los grupos prehistóricos, el tipo de alimentos que consumían y algunas de las enfermedades que padecieron, con el inconveniente de que menos del 1% de las enfermedades que padece el hombre afectan al tejido óseo.
En algunas áreas se encuentran enterramientos colectivos en cuyos fósiles se observan extensas lesiones gingivales, osteítis, pérdida de piezas dentarias, piorrea e involución maxilar atribuídas al escorbuto. Se relacionaron estas enfermedades con el comienzo de la cocción de los alimentos, que destruía algunos principios termolábiles, como las vitaminas. La disfunción de glándulas endocrinas, particularmente la hipófisis, puede manifestarse en el esqueleto, se han encontrado restos humanos con gigantismo y con enanismo hipofisario.
En cuanto a la lucha del hombre contra las enfermedades y su intervención para curarlas, parece ser que en el Neolítico el hombre utilizó férulas de madera para la inmovilización y restauración de las fracturas de los miembros. Se supone, que la inmovilidad y el calor junto al hogar o la aplicación de piedras calientes fue utilizada para tratar el dolor y las contracturas musculares, el ayuno y el reposo pudo ser la reacción natural ante padecimientos digestivos. El uso de las plantas medicinales, así como el de instrumentos quirúrgicos de pedernal, se inició con el hombre del paleolítico. No hay restos de hombres mayores de 60 años en este periodo, y la mortalidad antes de los 20 años era del 50%.

(Del libro Medicina Psicosomática I. Cuestiones preliminares. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa. Ed. Grupo Cero)

HISTORIA DE LA MEDICINA: UNA LECTURA PSICOANALÍTICA

(Cuadro: Higeia. Detalle de medicina de Gustav Klimt)

Guerra, un historiador médico, nos dice que la empresa de la medicina en el curso de los siglos ha sido mantener la salud, prevenir la enfermedad, rehabilitar, y sobre todo curar al enfermo. Sin embargo, por ser una ciencia en continua formación, las ideas sobre la estructura del cuerpo humano, las funciones normales y patológicas, los procesos que caracterizan las enfermedades y los tratamientos que conducen a restaurar la salud, han estado, y en realidad se encuentran en mutación permanente.
La historia de la medicina, para este autor, representa el proceso de integración de las ciencias médicas en el contexto de la historia general del hombre, de la cual es parte. Según la teoría en la que estemos, escribiremos una u otra historia.
Sarton, en 1941, señaló que la historia de la medicina no es la simple enumeración de descubrimientos y prioridades, sino una exposición del desarrollo del espíritu científico, la explicación de las reacciones humanas frente a la verdad, y la gradual liberación de nuestra mente de la oscuridad y el prejuicio.
Toda ciencia devela una verdad, termina con algunos prejuicios, y es sólo entre otros pensamientos científicos.
Rosen, otro historiador médico, en la misma época, plantea que el proceso de la historiografía médica es la narración del pasado explicada según una interpretación del presente, y resulta siempre historia contemporánea, aunque se ocupe de recoger hechos e ideas pretéritas, pues son los conceptos científicos de nuestro tiempo los que sirven de módulo para juzgar su valor.
Previamente a estos autores, Ranke (1824) exigía describir las cosas del pasado tal y como habían sucedido. Los hechos no pueden ser relatados tal cual sucedieron, el suceder es su relato. De ahí la importancia de la escritura en el campo de la psicosomática. Este relato histórico será un relato que pretende incluir el psicoanálisis.
No podemos decir qué transformaciones de la medicina actual podrían generar una nueva medicina, pero si podemos, desde la medicina actual ir leyendo los pasos que nos condujeron a la medicina psicosomática, cómo la medicina ha ido teniendo en cuenta lo psíquico, cómo lo ha incluido en la causación y evolución de la enfermedad, cómo ha pensado su tratamiento.
Guerra nos dice: no nos podemos olvidar que la medicina se ha ido desarrollando a la par que la historia del pensamiento. La influencia del positivismo de Comte es clara, él dijo que no era posible el progreso siguiendo la vía subjetiva, preferida hasta entonces en las disquisiciones filosóficas que habían dominado los estudios y la docencia histórica de la medicina. A su vez, el positivismo dio forma y método científico a la sociología, y mediante ella, el hombre, la enfermedad, su prevención y su curación comenzaron a estudiarse como manifestaciones de un conjunto social, en relación con las condiciones de trabajo, la higiene pública y los medios económicos. El hombre enfermo, que había sido considerado siempre individualmente empezó a estudiarse en grupo, las enfermedades fueron analizadas en relación con los salarios, el carácter laboral de la población, o el crecimiento urbano de la misma.
Aún aceptando sus limitaciones prácticas, cabe agregar que en esta tradición literaria de la medicina, en este relato histórico de la medicina, encontramos modelos vigentes de la práctica médica actual, pues en nuestro comportamiento frente al lecho del enfermo, seguimos básicamente las normas enunciadas por Hipócrates en el siglo IV a.C., procedemos con razonamientos fisiopatológicos similares a los de Galeno en el siglo II, relacionamos el síndrome clínico con las lesiones fisiopatológicas al igual que Morgagni en el siglo XVIII, etc. (Guerra).
Podríamos hacer varios cortes en este acercamiento a la historia de la medicina. Acercarnos por ejemplo al concepto de cuerpo en medicina, cómo se va construyendo este cuerpo en relación a la anatomía, después a la fisiología, y los aportes que puede hacer el psicoanálisis en tanto que introduce el cuerpo como pulsional, pensar cuáles han sido las líneas de pensamiento que en cada momento han producido la realidad de la medicina.
Comenzaremos por decir que en la historia de la medicina se podrían plantear dos extremos, la concepción mágico animista y la concepción lógico positivista.
En cuanto a la concepción mágico animista, Freud dice que tanto los niños como los hombres primitivos y los neuróticos creen en un fenómeno que se denomina omnipotencia del pensamiento. Se trata de una sobrevaloración de lo que nuestros pensamientos pueden hacer sobre el mundo exterior (la suposición de la posibilidad de transformación del mundo sólo con fantasearlo, sin mediar trabajo). Toda magia reposa en esta condición. También cabe incluir aquí la magia de la palabra. La omnipotencia del pensamiento expresó en su momento el orgullo de la humanidad por el desarrollo del lenguaje. Se le abrió al hombre el mundo de la intelectualidad, en el cual lograron preeminencia las ideas, los recuerdos y los procesos de raciocinio, en oposición a las actividades psíquicas menos elaboradas, cuyo contenido son las percepciones inmediatas de los órganos sensoriales. Ésta fue una de las etapas más importantes en el camino hacia la humanización del hombre. Se comienza a hablar de alma, espíritu, el espíritu es aire en movimiento (algo que no se ve y tiene sus efectos). Esto fue probablemente lo que inspiró el concepto de alma. Inicialmente se adjudicó este alma a todos los objetos del mundo, animados o no. A la ciencia le costó mucho des-animar una parte del universo y aún lo está haciendo.
La medicina lógico positivista aboga por admitir solamente los hechos recogidos por los sentidos en la observación y en el experimento, aspira a establecer de forma inequívoca la relación entre causa y efecto, a expresar su relación con un dato numérico y a enunciar, tras la repetición controlada del fenómeno, la ley que lo rige.
Entre ambos extremos, la concepción mágico animista y la concepción lógico positivista, hay un largo camino, que pasa por la medicina empírica.
La medicina que, por haber dejado su huella en documentos escritos, se considera histórica es la medicina que comienza en Mesopotamia. Toda la medicina anterior se considera prehistórica. Pero no debemos olvidar que sólo sabemos de la prehistoria por la escritura sobre la prehistoria, luego la medicina prehistórica es parte de la historia de la medicina.

(Del libro Medicina Psicosomática I. Cuestiones preliminares. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa. Ed. Grupo Cero)

¿LLEGAREMOS A CONOCER LAS CAUSAS DE TODAS LAS ENFERMEDADES?

En medicina hay una larga lista de enfermedades de las que se desconoce su etiología o causa. Estas enfermedades se denominan con distintos nombres: de etiología desconocida, criptogenéticas (de origen oscuro, críptico) o idiopáticas. Las enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide...), son un buen ejemplo de ello. Todos estos términos aluden al desconocimiento médico. Hay una ilusión de que avanzando en la investigación se llegará a conocer la etiología de todas las enfermedades. En todas ellas se alude a modelos multifactoriales - aporte de la sociología a la medicina- donde se habla de causas posibles, de factores adyuvantes, etc. Estos modelos son del orden de la múltiple determinación.
En estas enfermedades de etiología desconocida es donde más se ha trabajado por los autores psicoanalíticos, la psicogénesis, la sobredeterminación inconsciente.
Pensar que son varias las causas que producen los síntomas o la enfermedad es permanecer en la instancia preconsciente- conciencia. Como sabemos, en psicoanálisis, la conciencia es un órgano perceptual, se equivoca. Todo razonamiento consciente tendrá el error de fijarse en lo manifiesto, es decir, no sabe de lo inconsciente sino de los efectos que el inconsciente produce en la conciencia.
Freud en Crítica de la neurosis de angustia, texto de 1895, plantea la ecuación etiológica, distinguiendo: Condición, Causa específica, Causa concurrente y Motivación inmediata o causa provocadora.
La motivación o causa provocadora será aquélla que se incorpora en último lugar a la ecuación, precediendo así inmediatamente a la emergencia del efecto. Este factor temporal es lo que constituye exclusivamente la esencia de la motivación.
Las condiciones son aquellos factores faltando los cuales no surgiría nunca el efecto, pero que son incapaces de producirlo por sí solos, cualquiera que sea su magnitud. Es necesario que se agregue a ellos la causa específica.
La causa específica es aquélla que no dejamos jamás de hallar en los casos de emergencia del efecto, bastándole para producirlo alcanzar una cierta intensidad o cantidad, siempre que las condiciones se encuentren cumplidas.
Las causas concurrentes son aquellos factores que no siendo indispensables ni pudiendo producir por sí solos el efecto, cualquiera que sea su intensidad, colaboran con las condiciones y la causa específica en el cumplimiento de la ecuación etiológica.
Nos trae un ejemplo. Efecto: Phtisis pulmonum (tuberculosis pulmonar) Condición: Disposición, hereditaria casi siempre, por constitución orgánica. Causa específica: El bacilo de Koch (no es posible enfermarse de tuberculosis sino está presente esta bacteria). Causas auxiliares: Todo lo que trae consigo una despotenciación, tanto una emoción como una infección o un enfriamiento.
El descubrimiento freudiano es que existe un causa específica (condición sine qua non) en las neurosis: la relación del sujeto con su deseo inconsciente. Es decir, que el efecto que aparece en la conciencia (llámese sueño, síntoma...) está sobredeterminado por lo Real imposible, lo Real inconsciente, nuestra manera de encontrarnos, siempre de manera fallida, con lo Real inconsciente.
Lo que nos muestra el psicoanálisis es que no existe la casualidad psíquica para el sujeto, el azar está sobredeterminado como nos señala Freud en Psicopatología de la vida cotidiana con varios ejemplos de números dichos aparentemente al azar, en los cuales se demuestra tras el análisis que todos están sobredeterminados, que por algo el sujeto eligió ese número y no otro.
(Del libro Medicina Psicosomática I. Cuestiones preliminares - Ed.Grupo Cero- Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa)

LA FIBROMIALGIA. UN ENFOQUE PSICOANALÍTICO

La fibromialgia es un síndrome que se caracteriza por dolor muscular generalizado y fatiga. El dolor muscular es el síntoma más destacado. Es un dolor continuo que por lo general ocurre en todo el cuerpo, aunque puede comenzar en una zona concreta, por ejemplo en el cuello y los hombros, y extenderse a otras áreas del cuerpo al cabo de cierto tiempo. La intensidad del dolor es variable de un paciente a otro y en un mismo paciente a menudo varía según la hora del día, el nivel de actividad física, etc. La mayoría de las personas con fibromialgia dicen sentir siempre algo de dolor, que en ocasiones llega a ser bastante severo.
Se estima que afecta al 2,4% de la población general. Aproximadamente el 13% de los pacientes que acuden a las consultas de medicina general presentan una fibromialgia y más del 10% de los que acuden a las consultas especializadas de Reumatología.Desde el punto de vista médico se desconoce la causa, por qué se produce. Es interesante señalar que no existe ninguna alteración física que justifique la presencia del dolor generalizado. Tanto la exploración física como las distintas pruebas que se realizan: análisis, radiografías o cualquier otra, resultan normales. No hay inflamación, no hay alteración articular y la movilidad es normal, salvo las posibles limitaciones que produce el dolor. Los pacientes presentan una hipersensibilidad al dolor que se manifiesta por la aparición de una sensación dolorosa a la presión en múltiples sitios del aparato locomotor, llamados puntos “gatillo”, que no se observa en los sujetos sanos.Son pacientes que se encuentran muy limitados en sus actividades diarias, por el dolor, que persiste en general, aunque en menor grado, pese al tratamiento médico. La intensidad de ldolor es una de las características que más llama la atención. El paciente relata con frecuencia que el dolor es intenso o insoportable y lo describe como tirantez o agarrotamiento, dice de él que es deprimente o agotador.
Además del dolor presentan otros síntomas como la fatiga, el cansancio no justificado por la actividad física, y que no suele mejor con el reposo. Alteraciones del sueño, cefaleas, parestesias en manos (hormigueo), colon irritable (diarrea y estreñimiento), también son frecuentes.
La respuesta al tratamiento farmacológico es variable, puede aliviar los síntomas o ser ineficaz, pero raramente controla los síntomas.
Desde el Psicoanálisis podemos pensar que la fibromialgia es más un conjunto de síntomas que una enfermedad, y en su base pueden estar la depresión, la histeria (o trastornos disociativos), incluso una neurosis de angustia. Son pacientes que responden muy bien al abordaje psicoanalítico que modifica las condiciones de producción de la enfermedad.
Incluir los procesos psíquicos a la hora de pensar la enfermedad física nos permite pensar los distintos procesos de enfermar, establecer las diferencias en cuanto a su producción, e implementar un tratamiento eficaz.
Desde el punto de vista médico, al desconocerse la causa de la enfermedad, el tratamiento de la fibromialgia es sintomático, distintos fármacos que alivian el dolor pero no curan la enfermedad.
Pensarla en relación a una histeria, depresión o neurosis de angustia nos permite pensar también la posibilidad de curación de la enfermedad, la fibromialgia se cura con psicoanálisis.
Dra. Pilar Rojas.
Psicoanalista. Médico especialista en Reumatología.
Tfno 696 19 42 59

LESIONES DEPORTIVAS Y PSIQUISMO

ENTREVISTA AL DR. CARLOS FERNÁNDEZ SOBRE DEPORTE Y PSICOANÁLISIS (del programa de TV UNA CITA CON LA PALABRA)

Dra. Menassa: ¿Cómo puede pensarse o que relación hay entre el Psicoanálisis y el deporte?
Dr. Fernández: En el deporte, en cualquier tipo de práctica deportiva, hay un elemento en juego, el deportista. Y los humanos, como sabemos, somos peculiares en las diferentes facetas en las que participamos, también en el deporte y esto se ve aun más claro si observamos la alta competición o a los deportistas profesionales.
Es importante el humano tanto para el desempeño del juego, como en lo grupal que tienen todos los deportes, como por ejemplo el fútbol, en las posibles lesiones, en los resultados adversos, incluso en los momentos posteriores a los grandes éxitos, ya que hemos visto caer estrepitosamente grandes club deportivos y deportistas después de un título, una marca histórica, un record, un cambio de club, un aumento de ficha, una boda, una participación internacional o ser nominado para algún premio, etc.
Dra. Rojas: ¿Qué lesiones son más frecuentes en los deportistas y que factores intervienen en su producción?
Dr. Fernández: Fundamentalmente son tres los factores que intervienen en la producción de una lesión: 1) el propio deportista, como ya hemos dicho, es el verdadero protagonista, en segundo lugar, el equipamiento deportivo y el medio en el cual se desarrolla, hoy por hoy gracias a los grandes avances tecnológicos y la proliferación de marcas comerciales, se encuentran al alcance de todos los deportistas de elite los mejores medios en equipamiento, y el tercer factor es la estructura y características especificas del deporte en cuestión.
Dra. Menassa: ¿Y qué papel juega cada uno de estos factores?
Dr. Fernández: Estos tres factores intervienen en mayor o menor proporción y son tan complejos cada uno de ellos que los propios especialistas en medicina deportiva, yo soy especialista en psicoanálisis de deportistas, pero los especialitas en medina deportiva escriben en sus textos que no es posible estudiar los mecanismos lesionales desde un punto de vista exclusivamente médico.
Dra. Rojas: ¿cómo es posible que veamos a veces grandes impactos, golpes, zancadillas, cabezazos y se levante el deportista como si nada y otras veces ante traumatismos nimios se produzcan graves lesiones?
Dr. Fernández: los traumatismos directos aparecen en deportes donde hay un contacto directo (rugby, fútbol, baloncesto) y según la violencia del traumatismo, con el agente externo, y del estado funcional del músculo en el momento del impacto así suele ser la gravedad del caso concreto. Por ejemplo un músculo en contracción es más vulnerable. Después hay lesiones indirectas, que dependen de las características específicas del deporte en cuestión: dolores de espalda en jugadores de golf, del codo en tenistas, de ligamentos en futbolistas…A veces es el propio músculo el que produce la lesión.
Dra. Menassa: ¿y se puede lesionar un deportista porque tenga un problema anímico, o porque no le guste su profesión o por entrenar inadecuadamente o por llevarse mal con sus compañeros?
Dr. Fernández: En la disfunción neuromuscular hay varios factores interviniendo: trastornos histoquímicos, metabólicos o genéticos, que solicitan al músculo más allá de sus posibilidades, lo cual puede producir una lesión. Pero junto a estas causas, hay otras como falta de entrenamiento, sobreesfuerzo, focos infecciosos, falta de calentamiento y algo que llama poderosamente la atención, lo que se denomina falta de higiene deportiva, capítulo amplio donde podemos incluir desde la falta de vestuario y calzado apropiado hasta problemas psicológicos, mala hidratación y alimentación, y lo que se denomina en medicina deportiva: “entrenamiento invisible”, es decir puede pensarse que algunos deportistas entrenan para lesionarse. Evidentemente nadie lo reconoce así, nadie razonando lo acepta así, esto es algo inconsciente, pero sabemos que en toda dolencia hay un beneficio secundario de la enfermedad.
Dra. Menassa: ¿A qué se refiere cuando dice entrenamiento invisible?
Dr. Fernández: Es un término que se usa para referirse a los hábitos del deportista, el tipo de vida que hace fuera de las horas de entrenamiento: tipo de comida, horas de sueño, etc.
Dra. Rojas: Probablemente todos hemos leído frases de algunos deportistas, que se han publicado diciendo, cosas como: “me rompí justo en el partido más importante de mi vida” “siempre que compito en la olimpiadas me pasa algo” “cuando participo al aire libre todo va bien, pero en los estadios cerrados, nunca rindo bien” “cuando jugaba en mi país, nunca me lesioné” “esta mañana al salir de casa pensé que podía lesionarme y así, no podría ayudar al nuevo entrenador”
Dra. Rojas: ¿Hay supersticiones en los deportistas, cuestiones religiosas, prejuicios, pensamientos que pueden alterar el rendimiento en la alta competición?
Dr. Fernández: Hay casos en la historia del deporte, claros y concretos: Portero de fútbol internacional que participa en cuatro mundiales de fútbol, en tres de ellos como suplente, le corresponde ser titular a él, en ese mundial, se le resbala de la mano un frasco de colonia, que cayendo sobre el pie, le produce rotura de tendones y con ello no puede jugar.
Famoso y contemporáneo tenista que en las entrevistas sólo habla de su deporte, y la preparación y el día antes de jugar por primera vez la final del más prestigioso torneo en hierba, y aparece publicado en la prensa, pidiendo a sus familiares que vayan a verlo, porque no sabe cuando volverá a llegar a una final así. La familia no viaja, él pierde el torneo y de vuelta a su isla tiene un percance con el coche.
Dra. Menassa: Vamos a hacer un alto en la conversación porque es la hora de ir al cine, vamos a ver un corto titulado Furia Contenida, escrito y dirigido por Miguel Oscar Menassa y protagonizado por el Dr. Fernández, un corto de la serie relaciones psicoanalíticas, muy a propósito de lo que nos acaba de contar el Dr.



Dra. Rojas: ¿Y eso de sexo y deporte, eso de hacer sexo antes o después de un partido, es recomendable o no?
Dr. Fernández: Hablar siempre es bueno, antes, durante y después. La cuestión es compleja y hay opiniones en todas direcciones, lo que sucede es que se quiera imponer al deportista una moral contraria a la suya, una ética que no tolere, o una cuestión religiosa. Cada deportista debe saber, tiene ese derecho a elegir en cada caso qué hacer, dentro de los límites del reglamento, la convivencia o el ritmo de la concentración, que para algo lo harán.
Concentración es para alejarlos de la familia, descentrarlos, que no les distraigan de la competición.
Dra. Menassa: Y esos casos que cuando están por disputar algo importante, se hacen expulsar, dejando a su equipo tocado, como el caso del cabezazo de Zidane. Háblenos del último mundial, qué pasó con España. ¿De qué manera podría colaborar el Psicoanálisis con el fútbol, para que por ejemplo España llegue a ser campeona del mundo?
Dr. Fernández: Le prometo que nuestro Departamento de Clínica va a seguir investigando, estudiando, escribiendo y trabajando para que España sea campeona del mundo. Ya desde hace años venimos mandando cartas, publicando en nuestras revistas, y atendiendo en consulta casos de deportistas de elite, al fútbol de la selección llegan, espero que así sea, nuestras interpretaciones, en este mundial, hicimos un seguimiento especial, con enviados especiales que cubrieron la información y realizamos una lectura psicoanalítica.
Por ejemplo avisamos, está escrito, grabado y difundido por radio, prensa escrita e Internet, que para los casos de locura y los problemas de la selección no sirve cualquier cosa, es necesario, y aún no lo ha probado la selección de fútbol, que lo ha probado casi todo, lo que no han hecho es solicitar psicoanálisis.
Dra. Rojas: ¿Y que les permitiría el Psicoanálisis? ¿Jugar mejor?
Dr. Fernández: en cierta manera podríamos decir que sí, no que convierta a alguien que no es futbolista ni tiene deseo de serlo en el mejor jugador ni tampoco se trata de enseñarle tácticas nuevas, sino que permite que lo mejor del deportista se pueda desplegar, que lo entrenado se pueda mostrar, que lo grupal es más grande y productivo en todos los casos que lo personal y familiar.
Dra. Menassa: ¿Y por qué ese interés por el fútbol?
Dr. Fernández: Bueno, el fútbol es un paradigma social, es decir un lugar de laboratorio donde se pueden leer cualquier hecho social, histórico, político y económico, así como cualquier social, económico, empresarial puede aparecer en el fútbol.
Dra. Rojas: ¿Alguna recomendación para los deportistas?
Dr. Fernández: Sí claro, en última instancia el que toca la pelota, el que la falla, el que lanza el disco, el que sufre y entrena, el que grita desde la banda, el que padece desde su casa, el que va al estadio, el que salta más que nadie, el que espera llegar a la meta, siempre es un humano, y su cuerpo está dotado de palabras, es decir un deportista tiene el derecho a hablar, el hombre siempre jugó de niño, con cualquier elemento hizo algo redondo, una pelota para poder girar con sus pies, sus manos, su cuerpo, el mundo ante él.

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 8. AFECCIONES NEUROLÓGICAS AUTOINMUNES

CAPÍTULO VII DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.AFECCIONES NEUROLÓGICAS AUTOINMUNES
La autoinmunidad es una causa frecuente de enfermedad en los humanos, afecta aproximadamente al 2% de la población y resulta de un fallo o ruptura de los mecanismos que normalmente son responsables de la autotolerancia.
La autotolerancia, o falta de respuesta a los antígenos propios, es un proceso que se adquiere en forma activa, o que se aprende, por el cual se evita que los linfocitos potencialmente autorreactivos adquieran la capacidad de responder a los antígenos propios, o se les inactiva después de encontrase con ellos.
Múltiples factores en interacción contribuyen al desarrollo de las enfermedades autoinmunes: alteraciones inmunitarias, predisposición genética, alteraciones tisulares e infecciones microbianas.
Las enfermedades autoinmunes pueden ser sistémicas o específicas de órgano. Entre las primeras, se destacan las afecciones reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la dermato-polimiositis y otras. Entre aquellas que afectan un órgano en particular o estructuras determinadas de un sistema se encuentran las dos entidades que vamos a desarrollar en este capítulo: esclerosis múltiple o en placas y miastenia gravis.
La principal dificultad en la definición de los mecanismos de las enfermedades autoinmunes es la incapacidad de identificar los antígenos que inician las respuestas, por lo cual se desconoce la etiología específica de la mayor parte de estas patologías.
En la enfermedad autoinmune el sujeto no reconoce como propia la célula que le es propia. El sistema inmunitario se hereda, inicialmente es pluripotencial y el sujeto tiene que hacerlo propio. Pero en algún momento de su vida deja de protegerlo de los peligros externos o internos y lo ataca, es un sistema inmunológico agresivo y destructivo que rompe o niega los mecanismos de tolerancia y daña al organismo al cual servía.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Es una entidad que se encuadra nosológicamente dentro de las enfermedades desmielinizantes, con un criterio patogénico. Es dentro de estas afecciones la más frecuente, habiendo actualmente en EEUU más de 300.000 enfermos, principalmente en el rango de edad de 20-40 años, por lo que se ha constituido en la enfermedad discapacitante más común entre los jóvenes.
Su etiología es desconocida, teniéndose de ella sólo curiosos datos epidemiológicos, como por ejemplo que su incidencia es mayor con la lejanía del Ecuador, llegando al uno por mil en el norte de Escocia, Escandinavia e Islandia. Tiene un predominio por el sexo femenino de 3:2, afecta mayormente a descendientes de europeos y a sujetos de estratos socio-económico-culturales elevados.
Las evidencias de que la esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune son las siguientes:
1. -Enfermedad inflamatoria que implica fagocitos, linfocitos y otras células inmunocompetentes.
2. -Es más frecuente en sujetos con cierto tipo de antígeno HLA, lo que significa que los genes que controlan el sistema inmunitario están vinculados al desarrollo de la enfermedad.
3. -Hay bandas oligoclonales de IgG en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
4. -Hay disminución de los supresores de linfocitos T.
5. -Hay un modelo animal de EM, la encefalomielitis autoinmune experimental, que es una entidad mediatizada por la inmunidad. Los animales inyectados con proteína básica de la mielina y coadyuvantes inmunológicos son inducidos a desarrollar una respuesta inmune contra los antígenos mielínicos, con reacciones cruzadas y daño contra la propia mielina.
Desde el punto de vista clínico, tiene una forma evolutiva clásica en brotes agudos y remisión completa o parcial, y otra forma más grave y menos frecuente que es la crónica progresiva.
En el 40% de los casos debuta con una neuritis óptica, que es a tal punto característica de la EM, que en los casos en que no se asocia a ningún otro déficit, se la considera una forma frustra, no desarrollada de la enfermedad. Otros elementos clínicos habituales son el déficit piramidal, los trastornos sensitivos, la ataxia y/o el temblor cerebeloso, las disfunciones del tronco encefálico y los disturbios esfinterianos.
Como se trata de una afección mielínica, es infrecuente que se asocie a trastornos de la sustancia gris como afasia, demencia, síndromes extrapiramidales, crisis epilépticas y dolor.
Los brotes son impredecibles en su aparición, el déficit es de instalación súbita, se extiende por 6-8 semanas y luego se resuelve completamente o con algún grado variable de secuela.
Como en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes, de etiología desconocida, el diagnóstico se establece a partir de “criterios” que, según el número en que se hallen presentes, generarán las categorías de EM posible, probable y definida.
Los criterios de Schumacher para el diagnóstico de EM son:
1. -Dos síntomas separados del sistema nervioso central.
2. -Dos brotes separados (entre el debut y el segundo brote por lo menos un mes).
3. -Síntomas que deben implicar la sustancia blanca.
4. -Edad de comienzo de 20-40 años.
5. -Déficit neurológico objetivable al examen físico.
6. -Ninguna otra explicación médica satisfactoria para este cuadro clínico.
La clave de estos criterios está en los dos primeros puntos: dos lesiones separadas en tiempo y espacio.
Hay parámetros auxiliares de laboratorio (aumento de IgG y disposición de la misma en bandas monoclonales en el LCR), potenciales evocados (un 75% de los pacientes tendrán anormalidades en el potencial evocado visual y un 50% en los potenciales auditivo y somatosensitivo) y las imágenes de placas de desmielinización en distintos sectores del sistema nervioso central observables en la resonancia magnética nuclear, que corroboran la presunción diagnóstica.
El pronóstico de esta afección es absolutamente variable: desde un tercio de los pacientes que padecerán brotes aislados y no tendrán ninguna discapacidad durante su vida, a otro tercio con discapacidad moderada y por último otro tercio que requerirá asistencia para vivir.
No es una enfermedad fatal. En los casos de severa discapacidad la muerte puede producirse por las complicaciones de la postración, infecciones, escaras, etc.
No existe ningún tratamiento satisfactorio para la EM, los actuales consisten en el empleo de corticoesteroides en la etapa aguda, con acortamiento de la extensión de la misma y probablemente disminución de la secuela, y agentes sintomáticos para controlar síntomas como la espasticidad, el temblor o los trastornos esfinterianos.

MIASTENIA GRAVIS
Esta enfermedad, así como el síndrome de Eaton Lambert, presentan como rasgo común la presencia de autoanticuerpos que juegan un papel patogénico primordial en la unión neuromuscular. Estudios recientes también sugieren la presencia de reacciones autoinmunes en la placa neuromuscular en la esclerosis lateral amiotrófica.
Los pacientes que padecen miastenia gravis tienen debilidad y fácil fatigabilidad en la musculatura esquelética. Dicha debilidad puede estar ausente en reposo, pero se incrementa con el correr del día y sobre todo con el ejercicio sostenido o repetido.
La debilidad es detectable al examen físico especialmente en la musculatura extra ocular, los músculos de inervación bulbar y los miembros.
La incidencia es de 1:20.000, siendo más frecuente en mujeres que en varones (3:2). El pico de incidencia se sitúa en la tercera década para las mujeres y en la quinta para los varones.
Sin tratamiento, la mortalidad puede crecer hasta el 35% de la población afectada, por el compromiso de la musculatura respiratoria, pero con los métodos actuales de cuidados intensivos y los recursos terapéuticos es muy infrecuente.
Más del 90% de los pacientes con miastenia gravis tienen anticuerpos circulantes contra el receptor nicotínico para la acetilcolina (Ach) en la placa neuromuscular. La severidad del cuadro está en relación directa con los títulos de anticuerpos circulantes, y se producen remisiones y grandes mejorías con la remoción de dichos anticuerpos con plasmaféresis. También es coherente con esta patogenia la mejoría de los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.
Aproximadamente un 15% de los pacientes son portadores de tumores benignos del timo (timomas) y un 50% de hiperplasias tímicas. La exéresis del timo, en ocasiones, es el único tratamiento efectivo, entendiéndose que es el timo donde se producen los linfocitos T generadores de anticuerpos antirreceptor de la Ach, mucho más que otros anticuerpos.
Además de los parámetros clínicos hay test diagnósticos para miastenia gravis:
-Mejoría de la debilidad y fatigabilidad por administración de anticolinesterasas (edofronio, neostigmina), dado que aumentan los niveles del neurotransmisor Ach a nivel del receptor bloqueado.
-Evidencia electrofisiológica de transmisión neuromuscular defectuosa por caída del potencial de acción ante estimulación repetitiva.
-Presencia de anticuerpos circulantes antirreceptor colinérgico.
El curso clínico habitual es el de una enfermedad crónica, con periodos de exacerbación y remisión, y la posibilidad durante los primeros años de padecer de crisis miasténicas, que son exacerbaciones agudas con compromiso respiratorio y de la musculatura bulbar (fono-deglución), durante las cuales es fundamental el cuidado de la función respiratoria.
Los recursos terapéuticos apuntan a la inmunosupresión (corticoides y drogas inmunosupresoras mayores) con los efectos adversos y complicaciones que conlleva, la eventual decisión de una timectomía y agentes sintomáticos como la neostigmina.
En las enfermedades autoinmunes, desde el punto de vista psicoanalítico leemos una relación del sujeto con leyes biológicas primordiales, como la función protectora y defensiva del sistema inmunológico, por completo tergiversadas.
Podríamos pensarlo desde la perversión, renegando de una ley conocida, sin incluirse, rompiendo códigos, saltando vallas, aún contra sí mismo.
Otra posición estructural frente a la leyes la de la psicosis, desconociendo su existencia, legislando para sí mismo de modo delirante, sin Otro, Otro del lenguaje que limite, que puntúe su finitud. Delirio de inmortalidad, ambición desmedida del sujeto que lo mata anticipadamente.
Pero la relación objetivable más fuerte en estos pacientes parece establecerse con la estructura melancólica.
Series estadísticas de estudios cooperativos han demostrado la pre-existencia de una depresión severa en la mayor parte de pacientes afectados de esclerosis múltiple, entre otras enfermedades orgánicas graves, muchas de ellas con patogenia autoinmune (Pierre Marty y col.)
No conocemos el mecanismo íntimo de producción de estos sucesos, pero entendiendo que todo hecho celular o biológico tiene expresión psíquica, entendiendo al sujeto como sujeto psíquico articulado a un cuerpo biológico, y tomando en cuenta además nuestra propia casuística, nos adherimos a este pensamiento.
La melancolía encuadrada como patología narcisista, en la que no habiendo aceptación de lo perdido el yo es lo perdido, en estos casos perdido desde siempre porque no se trata de un objeto de amor, separado del yo, sino de su propio cuerpo inmortal.
En las enfermedades como las que se describen en el presente capítulo, que afectan selectivamente a un sistema y de ese sistema la pieza clave de su funcionamiento (la mielina para las vías de conducción en la esclerosis múltiple, y el receptor de la placa neuromuscular en la miastenia gravis), aparece una cuestión que no ha sido aún dilucidada y es la de la elección de órgano en el paciente psicosomático.
En Pulsiones y sus destinos de 1915, Freud se pregunta si el sojuzgamiento de las pulsiones parciales es suficiente por sí solo para provocar los trastornos en los órganos, o si además habrá circunstancias constitucionales que impulsen a los órganos a exagerar su papel erógeno, provocando la represión pulsional.
Otro trabajo suyo de 1910, Conceptos psicoanalíticos de las perturbaciones psicógenas de la visión, sostiene que son los mismos órganos y sistemas de órganos los que están a disposición de las pulsiones sexuales y de las del yo, no siendo sencillo servir a dos amos a la vez. Cuanto más estrecha es la relación que contrae un órgano con alguna de las grandes pulsiones (de vida y de muerte), más se rehusa a la otra.
Si un órgano que sirve a las dos pulsiones intensifica su papel erógeno, su excitabilidad y su inervación sufrirán modificaciones que se manifestarán en trastornos de la función del órgano que está al servicio del yo.
Pulsión de muerte no sublimada, puesta al servicio de la destrucción, egoísmo narcisista que deviene en un yo resquebrajado.
Antes de aceptar la verdad de castración, antes de reconocerse mortal, el melancólico se suicida o desarrolla una enfermedad mortal o severamente discapacitante, un suicidio encubierto.
Algo en común en estas dos entidades neurológicas, escasamente comprendidas por la medicina, parece relacionarse con la conducción: la mielina en la esclerosis múltiple y el receptor colinérgico de la placa neuromuscular en la miastenia gravis. Una interrupción en la conducción nerviosa, en la transmisión del impulso por algo del sujeto que no desliza. Una detención en la información que no progresa al estatuto siguiente, dado la desmielinización fragmentaria en un caso y el bloqueo selectivo del neurotransmisor en el otro.
Si pensamos además la clásica evolución de ambas afecciones en brotes y remisiones que se suceden en tiempo variable, estamos en condiciones de sostener que la intervención psicoanalítica en estadios tempranos, y lo atestigua nuestra experiencia, puede modificar significativamente su pronóstico.
Se trata de sujetos en los cuales, en vez de un significante para otro significante en una metonimia sin fin, se interrumpe, se detiene y al mismo tiempo, insiste en esa detención significante en cada nuevo brote.
La labor interpretativa en transferencia sobre la particularidad de ese discurso puede desviar la pulsión de muerte, esa puntuación inadecuada, anticipada, que si bien en estos casos no acaba con la vida del sujeto, altera notablemente la calidad de la misma.

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 6. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(Cuadro: Dos figuras en el bosque. Vincent Van Gogh)

CAPÍTULO V DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
(este capítulo ha sido corregido con notas por los hallazgos realizados en investigaciones posteriores a su publicación)
Nos encontramos ante el paradigma de enfermedad autoinmune, el lupus eritematoso sistémico (LES), lo que nos hace pensar que develar algunos de los misterios de esta enfermedad, no puede dejar de repercutir en el conocimiento de otras enfermedades autoinmunes.
La cuestión central en las enfermedades autoinmunes, aquello que las caracteriza, es que nuestro propio sistema inmune de defensa, el mismo que nos tiene que proteger, ataca nuestros tejidos, nuestras propias células, dañándolas y produciendo enfermedad.
Recordemos que la clave del funcionamiento correcto del sistema inmune se sitúa en el fenómeno de autotolerancia: los linfocitos autorreactivos, es decir, capaces de reaccionar contra antígenos propios, son eliminados mayoritariamente durante la maduración del sistema inmune o inactivados y/o eliminados en etapas posteriores, a lo largo de la vida. Este fenómeno de tolerancia inmunológica, se basa en el reconocimiento celular. En condiciones normales, el linfocito reconoce las células propias por presentar determinados marcadores celulares y al reconocerlas, no las ataca.
En las enfermedades autoinmunes se produce una alteración de los mecanismos de tolerancia inmunológica. Es como si en el fragor de la batalla, el enemigo se disfrazara con nuestras mismas ropas: no habría posibilidad de diferenciar entre lo ajeno y lo propio, y nuestras armas acabarían con alguno de los suyos, pero también con alguno de los nuestros.
Todas estas enfermedades se caracterizan por la producción espontánea de autoanticuerpos dirigidos contra distintos componentes celulares, generalmente del núcleo, por lo que se denominan genéricamente anticuerpos antinucleares o ANA (siglas en inglés de antinuclear antibody). Según el componente específico contra el que van dirigidos distinguiremos distintos tipos de ANA. Se desconoce la razón por la que el núcleo de las células es el órgano diana en estas enfermedades.
No obstante, la existencia de anticuerpos antinucleares no es indicativa de enfermedad. En un porcentaje variable, entre 3-16% según los estudios, de individuos sanos se detectan ANA en sangre periférica, en general a título bajo y en ocasiones de forma transitoria.
Este porcentaje aumenta con la edad. Ya hemos mencionado que no todos los linfocitos autorreactivos son eliminados durante la maduración del sistema, en individuos normales también existen células autorreactivas. Es decir que al igual que decimos que la estructura del aparato psíquico y los mecanismos que en él actúan son iguales para enfermos y sanos y debemos pensar la enfermedad desde el punto de vista dinámico, parece que aquí podría suceder lo mismo.
En el caso del LES el 98% - 99% de los pacientes, según la técnica empleada para detectarlos, son ANA positivos.
Aunque en general los distintos tipos de ANA no son específicos de una enfermedad determinada, el más característico del lupus, el antiDNA nativo o de doble cadena, un anticuerpo dirigido contra el ADN de la célula, contra el portador de la información genética, no aparece en ninguna otra enfermedad. Es un anticuerpo cuyos niveles van a variar en relación con la actividad de la enfermedad, pudiendo incluso ser negativos cuando la enfermedad no está activa, y estando presente en un 75-95% de pacientes con enfermedad activa.
Como mencionamos en el capítulo “Generalidades sobre el Sistema Inmunológico” no se sabe porqué se produce el fenómeno autoinmune, cuál es la causa de que el sistema inmune comience a reaccionar contra el propio organismo, ni evidentemente tampoco por qué esa reacción se produce contra un órgano o contra múltiples. Es decir, la etiología del LES es desconocida. La producción de autoanticuerpos con especificidades múltiples parece ser el punto central de la enfermedad. Los autoanticuerpos directamente o a través de la formación y depósito de inmunocomplejos parecen explicar muchas de las manifestaciones clínicas o histológicas del LES.
El LES es una de las conectivopatías más frecuente, con una prevalencia de 15 a 50 casos por 100.000 habitantes. Afecta fundamentalmente a personas jóvenes, con un pico de incidencia entre los 15 y 40 años, aunque puede aparecer en niños y ancianos. El 90% de los afectados son mujeres, diferencia que se da fundamentalmente entre la pubertad y la menopausia, ya que antes de la pubertad y después de la menopausia la relación mujer: hombre es de 2:1, por lo que se plantea que las hormonas sexuales pueden jugar algún papel, no conocido, en el desarrollo de la enfermedad.
Se invocan también las hormonas sexuales para explicar que el embarazo puede producir una exacerbación del LES. Hasta un 20% de las enfermas embarazadas sufren una reactivación de la enfermedad durante el embarazo, sobre todo si quedan embarazadas estando en actividad la enfermedad, empeoramiento que se produciría fundamentalmente en el postparto. Clásicamente se consideró el embarazo como un factor de riesgo para la madre, hasta tal punto que durante mucho tiempo se recomendaba a las pacientes no embarazarse, estaba contraindicado, e incluso algunos autores planteaban el aborto terapéutico si se producía un embarazo.
Una característica del LES es su diversidad clínica y evolutiva, por ello algunos autores consideran que se trata de un síndrome cuya heterogeneidad refleja diferencias. Su curso se caracteriza por exacerbaciones (relacionadas con estrés en el 50-70% de los casos) y remisiones más o menos completas y duraderas. La remisión completa, sin síntomas y sin necesidad de tratamiento, ocurre en menos del 20% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas del lupus pueden afectar a cualquier órgano o sistema. Los síntomas generales suelen predominar y consisten en cansancio, malestar general, fiebre, pérdida de apetito y adelgazamiento. Las manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias, mialgias, artritis) y las cutáneas (de las que la más característica es el exantema en alas de mariposa) son los síntomas más frecuentes. Pero puede haber afectación de pulmón, corazón, riñón, manifestaciones neuropsiquiátricas, hematológicas, digestivas, oculares, cuya gravedad puede variar entre leve e intermitente y/o persistente y fulminante.
Los fenómenos de trombosis son frecuentes, sobre todo en pacientes con anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico. Se asocian con abortos de repetición, abortos que también se producen sin relación a anticuerpos antifosfolípidos en mayor porcentaje que en la población general.
La afectación de un órgano o sistema en concreto puede adoptar distintas formas, así en el corazón puede aparecer una pericarditis, una miocarditis o una afectación de las válvulas, y así para cada órgano. Hay, por tanto, múltiples combinaciones posibles de manifestaciones clínicas, que van a ser diferentes de un enfermo a otro, aunque en un enfermo concreto los periodos de actividad cursan con manifestaciones clínicas similares, en general los mismos síntomas del brote anterior, a los que se pueden añadir algún síntoma más. Desde el psicoanálisis podríamos decir que no hay dos pacientes iguales porque no hay dos imaginarios iguales, como tampoco uno es igual a sí mismo.
Quizás mencionar la afectación neuro psiquiátrica que puede cursar con lesión orgánica, como una meningitis o una hemiplejía, o presentarse como una alteración funcional sin evidencia de lesión orgánica. Depresión, ansiedad, demencia, amnesia, delirio, psicosis, desorientación y agitación que pueden evolucionar hasta llegar a cuadros de estupor o coma, se incluyen dentro de las llamadas manifestaciones neuropsiquiátricas difusas, suelen aparecer en el contexto de actividad sistémica de la enfermedad y no tienen un sustrato anatomopatológico bien definido, por lo que se piensa que puede ser el resultado de la alteración de la transmisión de impulsos interneuronales.
De todas ellas la depresión es la patología más frecuente, con cuadros de hipomanía. Es interesante reseñar la asociación entre enfermedad del sistema inmune y depresión, ya que como hemos señalado hay muchos autores, entre los que nos contamos, que plantean que la depresión estaría en la base del desarrollo de la enfermedad orgánica. En general, la medicina interpreta la depresión como secundaria a la enfermedad.
Hasta un 50-75% de los pacientes refieren un episodio de estrés en relación con el comienzo de la enfermedad y también son frecuentes los episodios de estrés coincidiendo con los brotes, como habíamos dicho.
El diagnóstico se establece en base a los llamados criterios de clasificación, revisados en 1982 por el American College of Rheumatology, para la clasificación del LES que tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente un 96%, aunque no hay que olvidar que estos criterios se propusieron para la clasificación de pacientes con LES y no para su diagnóstico. Se habla de LES definido si cumple 4 o más criterios, probable si cumple 3 y posible si cumple sólo 2.
Aunque el pronóstico de estos enfermos ha mejorado en los últimos años con tratamientos más agresivos que incluyen inmunosupresores, la morbilidad tanto dependiente de la enfermedad como del tratamiento continúa siendo alta.
El tratamiento médico es complejo, ya que no existe un tratamiento específico ni se pueden establecer pautas terapéuticas uniformes. La elección del fármaco a utilizar, o el orden de fármacos, debe ser individualizado. Los fármacos utilizados, dependiendo de la clínica, serían los antiinflamatorios no esteroideos, los antipalúdicos, y los esteroides e inmunosupresores. El uso de estos fármacos, incluidos los inmunosupresores, sólo sirve para contener el proceso. Un tratamiento eficaz debería reconstruir el sistema de tolerancia.
La morbilidad y la mortalidad van a depender tanto de la enfermedad como del tratamiento. La mortalidad en los diez primeros años de evolución está asociada a la actividad del lupus, fundamentalmente nefritis, vasculitis, afectación neuropsiquiátrica, cardiaca o a procesos infecciosos (más frecuentes en pacientes con actividad y en tratamiento con esteroides). La mortalidad tardía, que se presenta en general cuando la enfermedad está inactiva, es el resultado fundamentalmente de complicaciones cardiovasculares, en las que juega un papel importante el uso de esteroides como tratamiento.
El lupus es considerado como una enfermedad crónica, remitente-recurrente, es decir, que cursa con periodos de actividad seguidos de periodos de remisión. La remisión es un término que se utiliza en el contexto de enfermedad crónica e indica una mejoría o desaparición de los síntomas. En los casos en los que el paciente está asintomático sin tratamiento se habla de remisión completa, pero nunca de curación, porque está definida como enfermedad crónica y por tanto incurable.
Aquello que remite siempre va a recurrir, es como si los términos recurrente y remitente fueran dos caras de la misma moneda, si remite, es decir, si desaparecen los síntomas, tiene que recurrir, reaparecer la enfermedad. Esto lleva a los médicos a decir de pacientes que llevan más de 24 años asintomáticos, “no sabemos aún si podemos decir que esos pacientes están ya curados, porque en algún caso se ha descrito un nuevo brote al cabo de 15 años de enfermedad inactiva y sin tratamiento”. No solamente se les cataloga de enfermos, aunque no tengan enfermedad, sino que además se les recomienda revisiones periódicas. Pero hay un 20% de pacientes con LES que tienen un único brote y no vuelven a tener jamás síntomas de enfermedad, y quizás en los casos en los que la remisión completa dura 15 ó 20 años, cuando reaparece habría que preguntarse si es la misma enfermedad. Es distinto pensar que se trata de una curación a considerarlo como una remisión porque, cuando se piensa como una remisión, se está esperando que vuelva la enfermedad, el médico espera el rebrote y hace que el paciente lo espere.
La influencia de la psicoterapia sobre el sistema inmune está probada en múltiples ensayos clínicos. Así mismo, se observa en la clínica que las variaciones del estado de ánimo y los cambios fundamentales en la vida del sujeto, tienen relación con los brotes en las enfermedades autoinmunes. Los psicosomatólogos del equipo de Marty han tratado con psicoterapia muchas de las enfermedades autoinmunes en el hospital francés de Poteme des Peuplier, con un índice de curación mucho más alto que el esperado sólo con la medicina convencional.
No nos interesa tanto demostrar que el psicoanálisis puede mejorar estas enfermedades, disminuir los brotes, e incluso curarlas, sino que nos interesa más intentar una lectura psicoanalítica de la cuestión, un intento de acercarnos al problema teniendo en cuenta que quien sufre la enfermedad es para la medicina un sujeto biológico, pero no puede dejar de ser un sujeto psíquico.
Tendríamos que preguntarnos ¿qué es lo que caracteriza al “lobo rojo” (lupus eritematoso sistémico):
-Hemos señalado su frecuencia claramente mayor en mujeres; y que los anticuerpos son contra la información genética (anti DNA), aquello que se hereda y se transmite a la descendencia.
-Su predominio de aparición en edad fértil.
-Su influencia por estados como el embarazo, asociado a rebrote de la enfermedad, sobre todo después del parto.
-La incidencia de abortos, mucho más alta que en la población general (de un 10 a un 30% de los embarazos).
Es cierto que la alta incidencia de aborto de estas pacientes se explica por el alto porcentaje de infartos placentarios que tienen, debido a su alteración de la coagulación, y que el empeoramiento de los síntomas tras el parto también tiene un intento de explicación orgánica.
Durante el embarazo se produce una suerte de inmunosupresión, para que el sistema inmune de la madre no reaccione contra el feto como si fuera un cuerpo extraño, parecería que este estado de inmunosupresión relativa, hace que disminuya la actividad del lupus, que se volvería a reactivar tras el parto. Pero no hay una clara explicación para la prevalencia del LES en pacientes mujeres y en edad fértil, se alude a una cuestión hormonal, pero nunca como etiológica, como tampoco hay explicación para la elección del antígeno nuclear (DNA) como el específico de la enfermedad.
Hay casos de enfermedad leve en los que la decisión de casarse se relaciona con un brote, a veces con afectación renal severa, que precisa internación. Más allá de que exista o no este desencadenante, las mujeres en esta edad, entre los 18 y los 40 años, no pueden dejar de plantearse la cuestión, no ya de la maternidad sino de la funció en juego en relación con la procreación: la función padre, función que opera en toda mujer, en todo sujeto podríamos decir, tenga o no hijos. Podríamos plantearnos si no habría en el LES cuestiones que juegan de manera inconsciente acerca de la descendencia, tanto de tenerla como de no tenerla, ya que hay un ataque del sujeto hacia sí mismo, una intolerancia dirigida contra sí mismo, y habría que preguntarse qué es eso tan intolerable.
Nota añadida: Nos resulta curioso que en el Lupus haya una dificultad en la procreación, que los anticuerpos sean contra la información genética que se trasmite a la descendencia y el nombre de la enfermedad: Lupus es lobo, sabemos desde el psicoanálisis que los animales fueron los primeros tótems, el totemismo aparece como el antecedente de la religión monoteísta, y así como Dios representa al Padre, el animal totémico también. Podemos ver esto en las fobias infantiles, donde el temor al padre se transfiere por desplazamiento al temor aun animal. Podríamos postular que “El lobo” viene a suplir el significante del padre, o a ocupar su lugar, cuando frente a la pregunta del sujeto por la procreación, queda en cuestión la función paterna.