jueves, 29 de enero de 2009

EL CHISTE Y SU RELACIÓN CON EL INCONSCIENTE


PROGRAMA DE TV UNA CITA CON LA PALABRA
Dra. Rojas: Buenas tardes, hoy está con nosotros Hernán Kozak, procurador y estudiante de psicoanálisis. ¿No le parece chistoso ser un especialista en el chiste?
Hernán Kozak: El chiste es una cosa muy seria, es una manifestación, una de las formaciones del inconsciente, como el sueño.... y nos puede aportar mucho sobre la manera de pensar de la persona que lo cuenta.
Dra. Menassa: Después de lo que nos dice, no sé si contar un chiste.
Dra. Rojas: ¿Entonces usted dice que el chiste tiene que ver con el que lo cuenta?
Hernán: No todo el mundo puede contar cualquier chiste. Claro que tiene que ver, tanto si estamos hablando de uno de esos chistes espontáneos, que surgen en una conversación, como de la repetición de un chiste oído. Si lo cuento, es porque algo tiene que ver conmigo. Los chistes que critican algún estamento, el que los cuenta, está criticando ese estamento: chistes sobre el matrimonio, los jefes…
Dra. Menassa: Entonces usted dice que la crítica en realidad es de la persona que cuenta el chiste, el chiste es como una manera socialmente aceptada de expresar algo que no diríamos directamente.
Hernán Kozak: Sí, exactamente. Hay muchos chistes que expresan una crítica a la autoridad: Algo que generalmente reprimimos, lo decimos con el chiste. Por ejemplo: Un rey y su hijo están hablando y el hijo le dice: Papá, me han dicho que soy gay, no hijo mio, el gay soy yo, tu eres el principito y tu madre la gueina.
Dra. Rojas: Entonces, con el chiste expresamos cuestiones que habitualmente reprimimos.
Hernán Kozak: Sí, así es, por ejemplo: Esto es un hombre que se casa, y al día siguiente de la noche de bodas, llama a su madre y le dice: Mamá, me divorcio. Y la madre le dice: Pero hijo, si te casaste ayer. Y él le responde: Es que mi mujer es virgen. La madre: Dí que sí hijo, no vas a querer tú lo que no ha querido nadie. Este chiste nos muestra una verdad: que para algunos hombres son más atractivas las mujeres con experiencia, aunque muchas veces se piensa lo contrario.
Dra. Menassa: ¿Y los chistes también se sirven, al igual que los sueños de la polisemia, es decir de que una misma palabra puede tener varios significados?
Hernán Kozak: Si, claro, en este chiste: Nunca pude estudiar Derecho, dijo El Jorobado de Notre Dame, la palabra derecho tiene su acepción de Derecho como conjunto de Leyes y derecho de erguido, de recto.
Dra. Menassa: ¿Eso tendría que ver con la técnica del chiste. Pero es sólo eso lo que nos hace reír?
Hernán Kozak: No, no es sólo eso, eso contribuye a la risa, pero lo que verdaderamente nos hace reír es el ahorro de un gasto psíquico, como hemos dicho antes, el chiste nos ahorra una represión, nos permite verbalizar pensamientos reprimidos. Y ese ahorro de energía es lo que nos produce placer.
Dra. Rojas: ¿Y cuales son los chistes que tienen más éxito, que hacen reír a mayor número de personas?
Hernán Kozak: Generalmente, los chistes sexuales. Los chistes verdes son los que más fácilmente producen la risa, no hace falta ni que sean muy inteligentes, podríamos decir que es un chiste fácil generalmente. La esfera de lo sexual es la que generalmente más reprimimos. Por eso levantar esa represión produce tanta hilaridad. ¿No se acuerdan como en pleno siglo XXI, hace dos semanas, preguntaban ustedes a la gente de la calle por la sexualidad y salían corriendo?
Dra Menassa: Muchas gracias, Hernán por habernos acompañado.

martes, 27 de enero de 2009

LESIONES DEPORTIVAS Y PSIQUISMO

ENTREVISTA AL DR. CARLOS FERNÁNDEZ SOBRE DEPORTE Y PSICOANÁLISIS (del programa de TV UNA CITA CON LA PALABRA)

Dra. Menassa: ¿Cómo puede pensarse o que relación hay entre el Psicoanálisis y el deporte?
Dr. Fernández: En el deporte, en cualquier tipo de práctica deportiva, hay un elemento en juego, el deportista. Y los humanos, como sabemos, somos peculiares en las diferentes facetas en las que participamos, también en el deporte y esto se ve aun más claro si observamos la alta competición o a los deportistas profesionales.
Es importante el humano tanto para el desempeño del juego, como en lo grupal que tienen todos los deportes, como por ejemplo el fútbol, en las posibles lesiones, en los resultados adversos, incluso en los momentos posteriores a los grandes éxitos, ya que hemos visto caer estrepitosamente grandes club deportivos y deportistas después de un título, una marca histórica, un record, un cambio de club, un aumento de ficha, una boda, una participación internacional o ser nominado para algún premio, etc.
Dra. Rojas: ¿Qué lesiones son más frecuentes en los deportistas y que factores intervienen en su producción?
Dr. Fernández: Fundamentalmente son tres los factores que intervienen en la producción de una lesión: 1) el propio deportista, como ya hemos dicho, es el verdadero protagonista, en segundo lugar, el equipamiento deportivo y el medio en el cual se desarrolla, hoy por hoy gracias a los grandes avances tecnológicos y la proliferación de marcas comerciales, se encuentran al alcance de todos los deportistas de elite los mejores medios en equipamiento, y el tercer factor es la estructura y características especificas del deporte en cuestión.
Dra. Menassa: ¿Y qué papel juega cada uno de estos factores?
Dr. Fernández: Estos tres factores intervienen en mayor o menor proporción y son tan complejos cada uno de ellos que los propios especialistas en medicina deportiva, yo soy especialista en psicoanálisis de deportistas, pero los especialitas en medina deportiva escriben en sus textos que no es posible estudiar los mecanismos lesionales desde un punto de vista exclusivamente médico.
Dra. Rojas: ¿cómo es posible que veamos a veces grandes impactos, golpes, zancadillas, cabezazos y se levante el deportista como si nada y otras veces ante traumatismos nimios se produzcan graves lesiones?
Dr. Fernández: los traumatismos directos aparecen en deportes donde hay un contacto directo (rugby, fútbol, baloncesto) y según la violencia del traumatismo, con el agente externo, y del estado funcional del músculo en el momento del impacto así suele ser la gravedad del caso concreto. Por ejemplo un músculo en contracción es más vulnerable. Después hay lesiones indirectas, que dependen de las características específicas del deporte en cuestión: dolores de espalda en jugadores de golf, del codo en tenistas, de ligamentos en futbolistas…A veces es el propio músculo el que produce la lesión.
Dra. Menassa: ¿y se puede lesionar un deportista porque tenga un problema anímico, o porque no le guste su profesión o por entrenar inadecuadamente o por llevarse mal con sus compañeros?
Dr. Fernández: En la disfunción neuromuscular hay varios factores interviniendo: trastornos histoquímicos, metabólicos o genéticos, que solicitan al músculo más allá de sus posibilidades, lo cual puede producir una lesión. Pero junto a estas causas, hay otras como falta de entrenamiento, sobreesfuerzo, focos infecciosos, falta de calentamiento y algo que llama poderosamente la atención, lo que se denomina falta de higiene deportiva, capítulo amplio donde podemos incluir desde la falta de vestuario y calzado apropiado hasta problemas psicológicos, mala hidratación y alimentación, y lo que se denomina en medicina deportiva: “entrenamiento invisible”, es decir puede pensarse que algunos deportistas entrenan para lesionarse. Evidentemente nadie lo reconoce así, nadie razonando lo acepta así, esto es algo inconsciente, pero sabemos que en toda dolencia hay un beneficio secundario de la enfermedad.
Dra. Menassa: ¿A qué se refiere cuando dice entrenamiento invisible?
Dr. Fernández: Es un término que se usa para referirse a los hábitos del deportista, el tipo de vida que hace fuera de las horas de entrenamiento: tipo de comida, horas de sueño, etc.
Dra. Rojas: Probablemente todos hemos leído frases de algunos deportistas, que se han publicado diciendo, cosas como: “me rompí justo en el partido más importante de mi vida” “siempre que compito en la olimpiadas me pasa algo” “cuando participo al aire libre todo va bien, pero en los estadios cerrados, nunca rindo bien” “cuando jugaba en mi país, nunca me lesioné” “esta mañana al salir de casa pensé que podía lesionarme y así, no podría ayudar al nuevo entrenador”
Dra. Rojas: ¿Hay supersticiones en los deportistas, cuestiones religiosas, prejuicios, pensamientos que pueden alterar el rendimiento en la alta competición?
Dr. Fernández: Hay casos en la historia del deporte, claros y concretos: Portero de fútbol internacional que participa en cuatro mundiales de fútbol, en tres de ellos como suplente, le corresponde ser titular a él, en ese mundial, se le resbala de la mano un frasco de colonia, que cayendo sobre el pie, le produce rotura de tendones y con ello no puede jugar.
Famoso y contemporáneo tenista que en las entrevistas sólo habla de su deporte, y la preparación y el día antes de jugar por primera vez la final del más prestigioso torneo en hierba, y aparece publicado en la prensa, pidiendo a sus familiares que vayan a verlo, porque no sabe cuando volverá a llegar a una final así. La familia no viaja, él pierde el torneo y de vuelta a su isla tiene un percance con el coche.
Dra. Menassa: Vamos a hacer un alto en la conversación porque es la hora de ir al cine, vamos a ver un corto titulado Furia Contenida, escrito y dirigido por Miguel Oscar Menassa y protagonizado por el Dr. Fernández, un corto de la serie relaciones psicoanalíticas, muy a propósito de lo que nos acaba de contar el Dr.



Dra. Rojas: ¿Y eso de sexo y deporte, eso de hacer sexo antes o después de un partido, es recomendable o no?
Dr. Fernández: Hablar siempre es bueno, antes, durante y después. La cuestión es compleja y hay opiniones en todas direcciones, lo que sucede es que se quiera imponer al deportista una moral contraria a la suya, una ética que no tolere, o una cuestión religiosa. Cada deportista debe saber, tiene ese derecho a elegir en cada caso qué hacer, dentro de los límites del reglamento, la convivencia o el ritmo de la concentración, que para algo lo harán.
Concentración es para alejarlos de la familia, descentrarlos, que no les distraigan de la competición.
Dra. Menassa: Y esos casos que cuando están por disputar algo importante, se hacen expulsar, dejando a su equipo tocado, como el caso del cabezazo de Zidane. Háblenos del último mundial, qué pasó con España. ¿De qué manera podría colaborar el Psicoanálisis con el fútbol, para que por ejemplo España llegue a ser campeona del mundo?
Dr. Fernández: Le prometo que nuestro Departamento de Clínica va a seguir investigando, estudiando, escribiendo y trabajando para que España sea campeona del mundo. Ya desde hace años venimos mandando cartas, publicando en nuestras revistas, y atendiendo en consulta casos de deportistas de elite, al fútbol de la selección llegan, espero que así sea, nuestras interpretaciones, en este mundial, hicimos un seguimiento especial, con enviados especiales que cubrieron la información y realizamos una lectura psicoanalítica.
Por ejemplo avisamos, está escrito, grabado y difundido por radio, prensa escrita e Internet, que para los casos de locura y los problemas de la selección no sirve cualquier cosa, es necesario, y aún no lo ha probado la selección de fútbol, que lo ha probado casi todo, lo que no han hecho es solicitar psicoanálisis.
Dra. Rojas: ¿Y que les permitiría el Psicoanálisis? ¿Jugar mejor?
Dr. Fernández: en cierta manera podríamos decir que sí, no que convierta a alguien que no es futbolista ni tiene deseo de serlo en el mejor jugador ni tampoco se trata de enseñarle tácticas nuevas, sino que permite que lo mejor del deportista se pueda desplegar, que lo entrenado se pueda mostrar, que lo grupal es más grande y productivo en todos los casos que lo personal y familiar.
Dra. Menassa: ¿Y por qué ese interés por el fútbol?
Dr. Fernández: Bueno, el fútbol es un paradigma social, es decir un lugar de laboratorio donde se pueden leer cualquier hecho social, histórico, político y económico, así como cualquier social, económico, empresarial puede aparecer en el fútbol.
Dra. Rojas: ¿Alguna recomendación para los deportistas?
Dr. Fernández: Sí claro, en última instancia el que toca la pelota, el que la falla, el que lanza el disco, el que sufre y entrena, el que grita desde la banda, el que padece desde su casa, el que va al estadio, el que salta más que nadie, el que espera llegar a la meta, siempre es un humano, y su cuerpo está dotado de palabras, es decir un deportista tiene el derecho a hablar, el hombre siempre jugó de niño, con cualquier elemento hizo algo redondo, una pelota para poder girar con sus pies, sus manos, su cuerpo, el mundo ante él.

domingo, 25 de enero de 2009

EL DESEO EN FREUD Y LA TRANSMISIÓN


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Según Freud, el Deseo Inconsciente es vértice de todo diagrama posible para lo psíquico.

Toda instancia es dibujada por el deseo. Deseo que programa grandes triunfos y fracasos horribles en plena sombra.

Su habilidad es desplazarse, condensarse, hacerse humo, partirse en mil pequeños pedazos, aparecer y desaparecer permanentemente, transmutarse permanentemente para no ser hallado y en muchas ocasiones para ser del orden de lo no realizado.

¿Cómo atrapar un sentido? alguien se preguntará y ¿cómo decirle a la víctima, me pregunto yo, que la vida no tiene sentido sino aquél, sencillo, de buscar lo imposible?

Lo que no se puede tener aunque se encuentre.

Porque lo posible de ser hallado resume el gran descubrimiento freudiano pero no la vida del sujeto, ni siquiera su realidad, y se denomina Interpretación Psicoanalítica.

Método, modo de apropiarse, para sus transformaciones, de la realidad del inconsciente que en definitiva es una construcción donde se articulan secuencias de interpretaciones y, aún, el famoso fantasma francés (fuera del orden del significante) no entra dentro de la historia del sujeto, su propio cuerpo, sino bajo la forma de interpretación psicoanalítica.

Y si la interpretación habrá de ser palabra o acto, es una encrucijada de los antiguos. Después de Marx, el concreto de pensamiento es palabra y es acto al mismo tiempo, se trate de una bella interpretación o de un lúcido acto.

Los hechos no existen, la razón es obtusa, los sentimientos son siempre infantiles, el dinero es equivalente simbólico de la caca, por lo tanto del pene y de los niños, el amor casi no existe, la mujer apenas y el hombre ha fracasado, por lo menos sus revoluciones, este siglo.

El deseo inconsciente es inmortal, dice Freud, para decir algo pero eso, claramente, no quiere decir como piensan algunos psicoanalistas que una vez proclamado el deseo se vuelve inmortal el psicoanalista, sino que Freud, de manera sencilla y magistral, nos dice en esa frase que no hay vida posible sin deseo inconsciente.

A saber: la falta del Deseo inconsciente hace imposible toda teoría sobre el sujeto.

La misma muerte tiene que ver conmigo, dice Freud, padezco como sujeto una pulsión que la representa y es desde aquí de donde se desprenden con claridad las posibilidades que el método psicoanalítico tiene como futuro en el orden del cuerpo, léase, medicina, y en el orden social, léase, política.

El tiempo presente es el tiempo de la realización del deseo inconsciente y creo que buscarle cuatro patas al gato, que las tiene, no ha de hacerme sospechoso de una sagaz inteligencia.

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Miguel Oscar Menassa

sábado, 24 de enero de 2009

ALGUNAS RESPUESTAS SOBRE LOS CELOS

LOS CELOS. PROGRAMA DE T.V UNA CITA CON LA PALABRA. ENTREVISTA A MIGUEL MENASSA Y CORTOMETRAJE ÉL, ELLA Y PIRULO

Dra. Rojas: Hoy tenemos con nosotras a un invitado de lujo, al Dr. Miguel Menassa, Médico, Psicoanalista, Poeta. Director de la Escuela de Psicoanálisis y Poesía Grupo Cero, que se fundó en Madrid en 1981. Con más de 40 títulos publicados en poesía y psicoanálisis. Pintor, con múltiples exposiciones nacionales e internacionales.
Dra. Menassa: Editor. Guionista, Director y productor de cine con 20 cortos producidos, uno de ellos, El, Ella y Pirulo se lo vamos a mostrar hoy. En algunos de estos 11 cortos participa también como actor. Guionista de teatro, Letrista de canciones, con más de 80 canciones escritas, algunas de ellas, interpretadas por el Grupo Indios Grises, están editadas en CDs. Buenas tardes, Dr. Menassa.
Dr. Menassa: Buenas tardes doctoras.
Dra. Menassa: Los celos como todos ustedes saben son un sentimiento humano normal, todos hemos tenido celos alguna vez, y los que digan que no son los más celosos de todos. ¿Por qué se generan los celos, Dr. Menassa?
Dr. Menassa: Los celos son el primer sentimiento organizado del sujeto. Forman parte de su organización, cuando se da cuenta de que antes de que él llegara el mundo existía sin él y que seguirá después. Se siente excluido. Cuando nace y cuando muere, cuando nace, excluido de su propia creación.
Los celos siempre responden a un motivo, a una causa, o son celos proyectados o son deseos. O usted le es infiel a su marido, y por eso cree que él la engaña o usted desea a sus amigas.
Dra. Rojas: ¿La tendencia a ser fiel en la pareja es algo natural o es un imposición social? Porque incluso se ha descrito la existencia de un gen relacionado con la infidelidad. ¿Somos naturalmente fieles o infieles?
Dr. Menassa: Hay una tendencia natural a ser infiel, a cambiar permanentemente de trabajo, de casa y de mujer, pero no lo hacemos porque nos quedaríamos sin trabajo, sin mujer...El deseo es pura sustitución, puro desplazamiento.
Dra. Menassa: ¿Qué diferencia los celos normales de los celos patológicos?
Dr. Menassa: En los celos normales siento que me van a abandonar y no me lo creo, en los celos patológicos siento que me van a abandonar y me lo creo.
Dra. Rojas: ¿Es posible dejar de ser celosos, qué se puede hacer con eso?
Dr. Menassa: Psicoanalizarse y cambiar de ideología porque sólo puedo tener celos de aquello que me pertenece. La mujer dice mi marido, mis hijos, él dice mi mujer. Lo más dañino es el sentimiento de posesión sobre el otro, sentimiento de propiedad. El psicoanálisis le hace bien a todo el mundo, pero los celos tienen que ver con la ideología. Sentir celos es lo normal, la diferencia está en dejarse llevar por ellos o no.
Dra. Menassa: ¿cuando uno tiene muchas sospechas de que su pareja le es infiel, en realidad muestra su propio deseo de ser infiel?
Dr. Menassa: Tinte paranoico, celos proyectados. Es decir, que si creo constantemente que el otro me engaña, lo estoy engañando yo, y si no es en el amor, será con el dinero
Dra. Rojas: ¿Y eso de que coquetear con otros hombres, con otras mujeres, aumenta el deseo de la pareja?
Dr. Menassa: Tanto la mujer como el hombre, lo primero que sienten cuando una persona del sexo contrario se acerca a su pareja, es una alegría de que su pareja le guste también a otros, sólo después vienen los celos, si los aguanto, y después mi pareja me elige a mí, se va conmigo, eso aumenta el deseo sexual.
Dra. Menassa: Para continuar con el tema vamos a ver uno de los cortos escrito, dirigido y protagonizado por el D. Menassa, y Olga de Lucia, El, Ella Y Pirulo.

Dra. Rojas: ¿Quiénes son más celosos los hombres o las mujeres?
Dr. Menassa: Primero podríamos decir que los celos no tienen que ver con el sexo, sino con la ideología, sólo si creo que el otro me pertenece puedo sentir celos. También varía según las clases sociales. En clases sociales populares, son más celosos los hombres. En clase la media-alta, se equiparan, y en clases altas, las mujeres suelen ser más celosas, pero generalmente por un problema de herencia (lo que no quiere es que tenga hijos con otras mujeres).
Dra. Menassa: ¿Por qué hay hombres que prefieren mujeres casadas o mujeres que prefieren a hombres casados?
Dr. Menassa: La mujer casada me asegura que es la mujer de otro hombre, si me hace gozar, me hace gozar, y sino, como es la mujer de otro hombre...Podemos decir, que primero tengo celos, y después aparece el amor en estos casos.
Dra. Rojas: Hemos oído que usted recomienda hacer de vez en cuando una escena de celos a la pareja, nos lo puede explicar.
Dr. Menassa: Bueno, lo hemos visto en el video, el pueblo cree que si hay amor, hay celos. Así, la pareja siente que uno la ama. Esto de hacer una escena de celos de vez en cuando, si el otro se defiende, uno ya sabe que lo engañó: quien se pica, ajos come.
Dra. Menassa: Usted es psicoanalista y como es un hombre de su tiempo de vez en cuando verá la televisión ¿Hay alguna actitud de los presentadores que se pueda interpretar como celos?
Dr. Menassa: No sólo de los presentadores, también de los cámaras ¿Ven cómo los sacan más a ustedes que a mí?

jueves, 22 de enero de 2009

ENTREVISTA A AMELIA DIEZ SOBRE PSICOANÁLISIS (del programa de TV UNA CITA CON LA PALABRA)

Dra. Alejandra Menassa: Amelia Diez es psicoanalista y didacta de la Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero. Vamos a preguntarle como si preguntara un neófito en psicoanálisis: ¿Qué es el psicoanálisis?
Amelia Díez: El Psicoanálisis es una disciplina que merece denominarse freudiano porque fue el Dr. Sigmund Freud quien introdujo en el mundo esta nueva manera de pensar al ser humano que ya no es dueño en su propia casa, ya no habla sino que es hablado, puesto que es habitante del lenguaje. Podríamos decir que el psicoanálisis es la ciencia del lenguaje habitado por un sujeto, a partir de Freud el sujeto se produce en función del lenguaje y todo lo que le pasa al sujeto le pasa en función del lenguaje.
Dra. Pilar Rojas: ¿Y eso qué quiere decir, cómo se puede explicar?
Amelia Díez: Eso quiere decir que los hechos no existen, sólo existe la interpretación de los hechos. Lo vivido, lo sentido, lo soñado, es según cómo lo interpretamos. Siento celos, envidia, dolor, odio, amor, según cómo interpreto los hechos. La realidad la interpretamos según nuestra ideología y según nuestro deseo. Además la ideología y el deseo no es lo que creo conscientemente sino mi verdadero deseo y mi verdadera ideología que siempre son inconscientes.
Dra. Alejandra Menassa: Sabemos que si nos duele un oído, debemos ir al otorrino, o si nos salen manchas en la piel, al dermatólogo. Pero ¿tenemos tan claro cuando debemos dirigirnos a un psicoanalista? ¿Cuáles son las indicaciones terapéuticas del psicoanálisis?
Amelia Díez: Cuando me pregunto si tendría que ir al psicoanalista es cuando está indicado el psicoanálisis. Suele ser cuando me pasa algo que no entiendo desde la lógica de la conciencia, algo que se repite, un olvido nimio, un olvido de algo que creía importante, cuando se repite un catarro, una caída, un accidente de coche, de moto, en la cocina, una mala digestión, un problema en el trabajo, un problema con el dinero o con la falta de dinero, etc... también cuando el dolor de oídos se repite o las manchas en la piel se repiten, porque tal vez tenga que ver con algo que no quiero oír o algo de Dulcinea o algo de Don Quijote (de la Mancha) que no quiere irse de mí. Dra. Pilar Rojas: ¿Qué diferencias habría entre el psicoanálisis y otras opciones terapéuticas: la psicología, la psiquiatría?
Amelia Díez: Sólo después sabemos, sólo después de elegir se puede interpretar, por eso que sólo el que llega al psicoanálisis sabrá porqué eligió antes otras opciones: si elige el psicoanálisis es que quiere curarse, porque el psicoanálisis cura sin pretender curar, como todo en el ser humano, aprendemos cuando no nos damos cuenta que aprendemos, cuando nos divierte aprender, los niños aprenden porque se hace del aprendizaje una diversión, un juego, un jugar a ser mayor. Aprobamos cuando nos divierte estudiar, no cuando estudiamos para aprobar. La palabra diversión quiere decir di-versión, dos versiones, la consciente y la inconsciente.
El que elige psicología puede que sea un poco perezoso, quiere que le den el trabajo hecho, ya que quiere que le digan cómo es y cómo tiene que ser, en tanto la psicología trabaja con baterías de test. Y el que elige la psiquiatría quiere permanecer enfermo, quiere vengarse de su familia, quiere dar a su familia un hijo loco o una hija loca, en tanto la psiquiatría medica concibiendo que no hay curación, que hay degeneración del sistema nervioso o bien que es una cuestión de genes, sólo pretende paliar el dolor psíquico y dar tranquilidad a los familiares.
Dra. Alejandra Menassa: Han pasado más de 100 años desde la publicación de la Interpretación de los sueños, el texto donde se dice que Freud formula por primera vez el inconsciente. Hay algunos que piensan que 100 años es mucho para una ciencia. ¿El psicoanálisis mantiene su vigencia?
Amelia Díez: Una ciencia no tiene edad, una vez que se produce no cesa de existir, se hace necesaria, transforma la realidad, hemos dejado de ser seres completos, seres crecidos, desde Freud somos seres carentes y por eso deseantes, estamos en crecimiento permanente, no cesamos de aprender.
Dra. Pilar Rojas: ¿Hay que padecer alguna enfermedad para psicoanalizarse o uno puede ir al psicoanalista para conocerse mejor? como se suele decir.
Amelia Díez: Nuestra verdadera enfermedad es nuestra relación con la palabra, inevitable y que no nos permite alcanzar ningún equilibrio, puesto que nos determina el futuro, nuestra próxima palabra, nos determina que somos mortales, saber que vamos a morir, y el saber es real e inconsciente, no se trata de tener miedo a la muerte sino de vivir como mortales. El psicoanálisis produce auto-conocimiento y auto-transformación.
Dra. Pilar Rojas: Antes de seguir conversando con Amelia Díez, vamos a ver un cortometraje LA EMBARAZADA, dentro de la serie relaciones psicoanalíticas.

Dra. Alejandra Menassa: Y eso que hace esta paciente en el diván ¿es lo que se llama asociación libre? Nos puede explicar en que consistiría.
Amelia Díez: Es la asociación libre determinada por la transferencia. Ella dice: creo que estoy embarazada y que la quiere hacer vivir para criar hijos, es decir: hoy desearía ser toda de la especie, y lo dice diciendo hoy preferiría ser la madre de sus hijos que su paciente. Y cuando el psicoanalista dice que él no está embarazado, ella dice menos mal que usted prefiere ser mi psicoanalista, es decir, menos mal que yo prefiero ser no toda de la especie.
Dra. Pilar Rojas: Antes hemos dicho que uno de los textos fundamentales de Freud era La Interpretación de los sueños. ¿Es eso el psicoanalista, un interpretador de sueños? ¿Qué valor tienen los sueños para el psicoanálisis?
Amelia Díez: Los sueños junto con los actos fallidos, el síntoma y el chiste son lo que denominamos las formaciones del inconsciente, no son el inconsciente pero están en relación al inconsciente, son vías para acceder al inconsciente. En definitiva son algunas de las infinitas formas significantes de expresión del deseo. Hasta la queja es una de las formas de expresión del deseo
Dra. Alejandra Menassa: ¿Y el psicoanálisis no es muy caro? ¿Muy largo?, etc, parece que son prejuicios que circulan por ahí.
Amelia Díez: Lo más caro es la enfermedad y la tontería, lo más barato es lo que sólo cuesta dinero. Con psicoanálisis, que hace efecto desde la primera sesión, no dejas de trabajar, o sea de ganar dinero, no necesitas ingresar en ningún centro psiquiátrico etc. y además cura de la locura y de la tontería, de la locura porque el loco es el que no tiene lugar y el psicoanálisis te hace saber que ocupas un lugar en el mundo y de la tontería porque te hace responsable de ser deseante.
Dra. Pilar Rojas: Además de la salud mental, creo que la Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero pone el instrumento analítico al servicio de la creación, la supervisión empresarial, el Deporte, las enfermedades psicosomáticas: asma, úlcera…? Nos puede contar algo más de estas otras actividades.
Amelia Díez: Todo en el ser humano tiene relación con sus procesos inconscientes, los accidentes deportivos, los accidentes automovilísticos, las inhibiciones en la creación, los conflictos laborales, ya sean con los directivos, con los compañeros o con los clientes, desde las enfermedades psicosomáticas, ya sea lo psicosomático, histerógeno o de la función, es decir, lo que está en relación al sistema nervioso central, ya sea lo psicosomático que conlleva lesión como el asma, la úlcera, la alergia, etc., es decir, lo que está en relación al sistema nerviosos autónomo. Por eso en la Escuela existen los talleres de creación: escritura, pintura, cerámica, cine, etc., por eso en el Departamento de Clínica Psicoanalítica se da atención a todo aquel que desee psicoanalizarse, incluidos los pacientes psicosomáticos, y por supuesto existe la formación psicoanalítica y la formación en medicina psicosomática para médicos y para psicoanalistas.

martes, 20 de enero de 2009

PSICOANÁLISIS, POESIA, CIENCIA, AMOR…

(Cuadro: En mil fragmentos de Miguel Oscar Menassa. mongallery.com)

Y un poeta debe agradecer, 100 años después, la publicación de ese libro de Sigmund Freud, porque, si bien no se sabe, aún, con exactitud, cuánto ha de mejorar o cambiar la medicina, o la educación, o el alma de los pobres si la tuvieran; lo que sí, ya se sabe, por eso un poeta tiene que agradecer, es que con el PSICOANÁLISIS, la Poesía haya modificado sus MANERAS, su modo de producirse, su concepción de la Humanidad.
La producción del INCONSCIENTE en la obra de Sigmund Freud "La Interpretación de los Sueños" publicada en 1900, había hecho nacer la POESÍA, de tal modo había nacido la Poesía que ningún siglo como el siglo XX, mostró, con claridad, a TODOS sus científicos llorando por no poder la Poesía.
La Poesía alcanzaba en este Siglo, como todos ambicionábamos hace milenios, el propio corazón de la humanidad.
El Psicoanálisis había arrancado, para siempre, una venda de los ojos de la humanidad.
La mujer, el hombre, antes del psicoanálisis, no sabían nada acerca de cómo se producían:
LA POESÍA
LA CIENCIA
EL AMOR
El pensamiento Inconsciente es, en el límite de su libertad, la POESÍA.
Un saber no sabido por el científico, lo lleva por el camino de la "Verdad".
Y gajos arrancados de la Especie, sin representación psíquica para el sujeto, producen el amor.
Agradezco, como poeta, al Psicoanálisis que la mujer, que tanto amo, pueda después del Psicoanálisis preguntarse por su libertad, por su potencia creadora.
La Poesía es, precisamente, el alma de lo femenino. Es por eso que el psicoanálisis posibilita que nos preguntéis ¿por qué lo femenino (tiempo de la poesía, residencia de la función poética) antes del psicoanálisis era más fácil para un hombre que para una mujer? y ¿por qué, ahora, después de la Interpretación Psicoanalítica, la mujer puede, si lo deseara, apropiarse de lo que le pertenece desde siempre, la Poesía?
Y hoy día lo sabemos, el hombre ya ha agotado sus posibilidades de liberación y si, aún, había alguna posibilidad de liberación para la mujer, es el psicoanálisis el que lo posibilita.
En 1900, Freud puede diferenciar con precisión y destreza, una mujer histérica de una mujer.
Esta diferencia permitirá a la mujer, sin ser histérica, decir que NO.
Determinar, a partir de la negación, su propio pensamiento Inconsciente.
Después de la Interpretación psicoanalítica, la mujer podrá ser una mujer sin pertenecer a ningún hombre.
La mujer producía en este grado de libertad un camino propio hacia el poder, hacia la creación en general.
Agradezco como poeta, a Freud, por haber denunciado la "Doble Moral" masculina, por todos aceptada, como el instrumento más poderoso de dominación del hombre sobre la mujer.
Lo que el hombre conseguía con un simple desdoblamiento de su moral, a la mujer le costaba la enfermedad o el castigo.
Lo que al hombre le daba hasta cierto prestigio social, cuando ocurría en ella, sólo le servía para ser denigrada, aún, un poco más.
Ella misma dudaba de su moralidad cuando deseaba.
Es el psicoanálisis que nos dice: Hombre y mujer, articulados de manera compleja con ser padre y madre, constituyen la sexualidad de todo hombre, de toda mujer.
Todo lo humano puede producirse en Ella.
Ella puede producir cualquier humanidad y, ahora, después del psicoanálisis, lo sabe.
De cualquier manera, me alegra haber llegado al año 2000. Lo ambicionaba desde joven, por eso llegué. Una ambición secreta, poderosa, femenina.
MIGUEL OSCAR MENASSA

domingo, 18 de enero de 2009

LA GUERRA

LA GUERRA


La guerra,
hoy estuve pensando en los señores y la guerra.
y tengo que decirlo, aunque nadie lo crea,
mil litros de sangre coagulada rompieron a llorar.
El vientre de mi madre partido en mil pedazos,
sus brazos, sus amores, sus nervios congelados.
Mi padre, su mirada quebrada por el tiempo,
mi padre muerto, podrido, agusanado
y mis tristes hermanos y yo mismo, viviendo de silencios

La guerra,
hoy estuve pensando en las señoras y la guerra.
En mi pueblo nadie dormía bien,
el corazón de la ciudad vivía alborotado.
Las mujeres tejían por las noches trapos de sangre
los hombres murmuraban, urdían venganzas, se morían
Los más jóvenes vestían de luto permanentemente
y los pequeños ángeles futuros morían antes de nacer
y mis tristes hermanas y yo mismo, muriendo de silencios

La guerra,
esta vez, también, será con otros.
Hablaré con las voces ocultas de la tierra,
con aquellos muertos que fueron, totalmente,
privados de su libertad.
Hermosos muchachos, llenos de energías,
muertos antes de tiempo.
Soy esa grandiosa energía liberada,
nadie podrá conmigo, soy un millón de muertos,
el himno que la muerte reclama para sí,
lo negro de lo negro,
los brillos de lo negro,
las esmeraldas de la muerte.

Miguel Oscar Menassa

CANCIÓN "LA GUERRE" canta KEPA RÍOS, letra MENASSA, traducción CLAIRE DELOUPY

viernes, 16 de enero de 2009

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 8. AFECCIONES NEUROLÓGICAS AUTOINMUNES


CAPÍTULO VII DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.AFECCIONES NEUROLÓGICAS AUTOINMUNES
La autoinmunidad es una causa frecuente de enfermedad en los humanos, afecta aproximadamente al 2% de la población y resulta de un fallo o ruptura de los mecanismos que normalmente son responsables de la autotolerancia.
La autotolerancia, o falta de respuesta a los antígenos propios, es un proceso que se adquiere en forma activa, o que se aprende, por el cual se evita que los linfocitos potencialmente autorreactivos adquieran la capacidad de responder a los antígenos propios, o se les inactiva después de encontrase con ellos.
Múltiples factores en interacción contribuyen al desarrollo de las enfermedades autoinmunes: alteraciones inmunitarias, predisposición genética, alteraciones tisulares e infecciones microbianas.
Las enfermedades autoinmunes pueden ser sistémicas o específicas de órgano. Entre las primeras, se destacan las afecciones reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la dermato-polimiositis y otras. Entre aquellas que afectan un órgano en particular o estructuras determinadas de un sistema se encuentran las dos entidades que vamos a desarrollar en este capítulo: esclerosis múltiple o en placas y miastenia gravis.
La principal dificultad en la definición de los mecanismos de las enfermedades autoinmunes es la incapacidad de identificar los antígenos que inician las respuestas, por lo cual se desconoce la etiología específica de la mayor parte de estas patologías.
En la enfermedad autoinmune el sujeto no reconoce como propia la célula que le es propia. El sistema inmunitario se hereda, inicialmente es pluripotencial y el sujeto tiene que hacerlo propio. Pero en algún momento de su vida deja de protegerlo de los peligros externos o internos y lo ataca, es un sistema inmunológico agresivo y destructivo que rompe o niega los mecanismos de tolerancia y daña al organismo al cual servía.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Es una entidad que se encuadra nosológicamente dentro de las enfermedades desmielinizantes, con un criterio patogénico. Es dentro de estas afecciones la más frecuente, habiendo actualmente en EEUU más de 300.000 enfermos, principalmente en el rango de edad de 20-40 años, por lo que se ha constituido en la enfermedad discapacitante más común entre los jóvenes.
Su etiología es desconocida, teniéndose de ella sólo curiosos datos epidemiológicos, como por ejemplo que su incidencia es mayor con la lejanía del Ecuador, llegando al uno por mil en el norte de Escocia, Escandinavia e Islandia. Tiene un predominio por el sexo femenino de 3:2, afecta mayormente a descendientes de europeos y a sujetos de estratos socio-económico-culturales elevados.
Las evidencias de que la esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune son las siguientes:
1. -Enfermedad inflamatoria que implica fagocitos, linfocitos y otras células inmunocompetentes.
2. -Es más frecuente en sujetos con cierto tipo de antígeno HLA, lo que significa que los genes que controlan el sistema inmunitario están vinculados al desarrollo de la enfermedad.
3. -Hay bandas oligoclonales de IgG en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
4. -Hay disminución de los supresores de linfocitos T.
5. -Hay un modelo animal de EM, la encefalomielitis autoinmune experimental, que es una entidad mediatizada por la inmunidad. Los animales inyectados con proteína básica de la mielina y coadyuvantes inmunológicos son inducidos a desarrollar una respuesta inmune contra los antígenos mielínicos, con reacciones cruzadas y daño contra la propia mielina.
Desde el punto de vista clínico, tiene una forma evolutiva clásica en brotes agudos y remisión completa o parcial, y otra forma más grave y menos frecuente que es la crónica progresiva.
En el 40% de los casos debuta con una neuritis óptica, que es a tal punto característica de la EM, que en los casos en que no se asocia a ningún otro déficit, se la considera una forma frustra, no desarrollada de la enfermedad. Otros elementos clínicos habituales son el déficit piramidal, los trastornos sensitivos, la ataxia y/o el temblor cerebeloso, las disfunciones del tronco encefálico y los disturbios esfinterianos.
Como se trata de una afección mielínica, es infrecuente que se asocie a trastornos de la sustancia gris como afasia, demencia, síndromes extrapiramidales, crisis epilépticas y dolor.
Los brotes son impredecibles en su aparición, el déficit es de instalación súbita, se extiende por 6-8 semanas y luego se resuelve completamente o con algún grado variable de secuela.
Como en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes, de etiología desconocida, el diagnóstico se establece a partir de “criterios” que, según el número en que se hallen presentes, generarán las categorías de EM posible, probable y definida.
Los criterios de Schumacher para el diagnóstico de EM son:
1. -Dos síntomas separados del sistema nervioso central.
2. -Dos brotes separados (entre el debut y el segundo brote por lo menos un mes).
3. -Síntomas que deben implicar la sustancia blanca.
4. -Edad de comienzo de 20-40 años.
5. -Déficit neurológico objetivable al examen físico.
6. -Ninguna otra explicación médica satisfactoria para este cuadro clínico.
La clave de estos criterios está en los dos primeros puntos: dos lesiones separadas en tiempo y espacio.
Hay parámetros auxiliares de laboratorio (aumento de IgG y disposición de la misma en bandas monoclonales en el LCR), potenciales evocados (un 75% de los pacientes tendrán anormalidades en el potencial evocado visual y un 50% en los potenciales auditivo y somatosensitivo) y las imágenes de placas de desmielinización en distintos sectores del sistema nervioso central observables en la resonancia magnética nuclear, que corroboran la presunción diagnóstica.
El pronóstico de esta afección es absolutamente variable: desde un tercio de los pacientes que padecerán brotes aislados y no tendrán ninguna discapacidad durante su vida, a otro tercio con discapacidad moderada y por último otro tercio que requerirá asistencia para vivir.
No es una enfermedad fatal. En los casos de severa discapacidad la muerte puede producirse por las complicaciones de la postración, infecciones, escaras, etc.
No existe ningún tratamiento satisfactorio para la EM, los actuales consisten en el empleo de corticoesteroides en la etapa aguda, con acortamiento de la extensión de la misma y probablemente disminución de la secuela, y agentes sintomáticos para controlar síntomas como la espasticidad, el temblor o los trastornos esfinterianos.

MIASTENIA GRAVIS
Esta enfermedad, así como el síndrome de Eaton Lambert, presentan como rasgo común la presencia de autoanticuerpos que juegan un papel patogénico primordial en la unión neuromuscular. Estudios recientes también sugieren la presencia de reacciones autoinmunes en la placa neuromuscular en la esclerosis lateral amiotrófica.
Los pacientes que padecen miastenia gravis tienen debilidad y fácil fatigabilidad en la musculatura esquelética. Dicha debilidad puede estar ausente en reposo, pero se incrementa con el correr del día y sobre todo con el ejercicio sostenido o repetido.
La debilidad es detectable al examen físico especialmente en la musculatura extra ocular, los músculos de inervación bulbar y los miembros.
La incidencia es de 1:20.000, siendo más frecuente en mujeres que en varones (3:2). El pico de incidencia se sitúa en la tercera década para las mujeres y en la quinta para los varones.
Sin tratamiento, la mortalidad puede crecer hasta el 35% de la población afectada, por el compromiso de la musculatura respiratoria, pero con los métodos actuales de cuidados intensivos y los recursos terapéuticos es muy infrecuente.
Más del 90% de los pacientes con miastenia gravis tienen anticuerpos circulantes contra el receptor nicotínico para la acetilcolina (Ach) en la placa neuromuscular. La severidad del cuadro está en relación directa con los títulos de anticuerpos circulantes, y se producen remisiones y grandes mejorías con la remoción de dichos anticuerpos con plasmaféresis. También es coherente con esta patogenia la mejoría de los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.
Aproximadamente un 15% de los pacientes son portadores de tumores benignos del timo (timomas) y un 50% de hiperplasias tímicas. La exéresis del timo, en ocasiones, es el único tratamiento efectivo, entendiéndose que es el timo donde se producen los linfocitos T generadores de anticuerpos antirreceptor de la Ach, mucho más que otros anticuerpos.
Además de los parámetros clínicos hay test diagnósticos para miastenia gravis:
-Mejoría de la debilidad y fatigabilidad por administración de anticolinesterasas (edofronio, neostigmina), dado que aumentan los niveles del neurotransmisor Ach a nivel del receptor bloqueado.
-Evidencia electrofisiológica de transmisión neuromuscular defectuosa por caída del potencial de acción ante estimulación repetitiva.
-Presencia de anticuerpos circulantes antirreceptor colinérgico.
El curso clínico habitual es el de una enfermedad crónica, con periodos de exacerbación y remisión, y la posibilidad durante los primeros años de padecer de crisis miasténicas, que son exacerbaciones agudas con compromiso respiratorio y de la musculatura bulbar (fono-deglución), durante las cuales es fundamental el cuidado de la función respiratoria.
Los recursos terapéuticos apuntan a la inmunosupresión (corticoides y drogas inmunosupresoras mayores) con los efectos adversos y complicaciones que conlleva, la eventual decisión de una timectomía y agentes sintomáticos como la neostigmina.
En las enfermedades autoinmunes, desde el punto de vista psicoanalítico leemos una relación del sujeto con leyes biológicas primordiales, como la función protectora y defensiva del sistema inmunológico, por completo tergiversadas.
Podríamos pensarlo desde la perversión, renegando de una ley conocida, sin incluirse, rompiendo códigos, saltando vallas, aún contra sí mismo.
Otra posición estructural frente a la leyes la de la psicosis, desconociendo su existencia, legislando para sí mismo de modo delirante, sin Otro, Otro del lenguaje que limite, que puntúe su finitud. Delirio de inmortalidad, ambición desmedida del sujeto que lo mata anticipadamente.
Pero la relación objetivable más fuerte en estos pacientes parece establecerse con la estructura melancólica.
Series estadísticas de estudios cooperativos han demostrado la pre-existencia de una depresión severa en la mayor parte de pacientes afectados de esclerosis múltiple, entre otras enfermedades orgánicas graves, muchas de ellas con patogenia autoinmune (Pierre Marty y col.)
No conocemos el mecanismo íntimo de producción de estos sucesos, pero entendiendo que todo hecho celular o biológico tiene expresión psíquica, entendiendo al sujeto como sujeto psíquico articulado a un cuerpo biológico, y tomando en cuenta además nuestra propia casuística, nos adherimos a este pensamiento.
La melancolía encuadrada como patología narcisista, en la que no habiendo aceptación de lo perdido el yo es lo perdido, en estos casos perdido desde siempre porque no se trata de un objeto de amor, separado del yo, sino de su propio cuerpo inmortal.
En las enfermedades como las que se describen en el presente capítulo, que afectan selectivamente a un sistema y de ese sistema la pieza clave de su funcionamiento (la mielina para las vías de conducción en la esclerosis múltiple, y el receptor de la placa neuromuscular en la miastenia gravis), aparece una cuestión que no ha sido aún dilucidada y es la de la elección de órgano en el paciente psicosomático.
En Pulsiones y sus destinos de 1915, Freud se pregunta si el sojuzgamiento de las pulsiones parciales es suficiente por sí solo para provocar los trastornos en los órganos, o si además habrá circunstancias constitucionales que impulsen a los órganos a exagerar su papel erógeno, provocando la represión pulsional.
Otro trabajo suyo de 1910, Conceptos psicoanalíticos de las perturbaciones psicógenas de la visión, sostiene que son los mismos órganos y sistemas de órganos los que están a disposición de las pulsiones sexuales y de las del yo, no siendo sencillo servir a dos amos a la vez. Cuanto más estrecha es la relación que contrae un órgano con alguna de las grandes pulsiones (de vida y de muerte), más se rehusa a la otra.
Si un órgano que sirve a las dos pulsiones intensifica su papel erógeno, su excitabilidad y su inervación sufrirán modificaciones que se manifestarán en trastornos de la función del órgano que está al servicio del yo.
Pulsión de muerte no sublimada, puesta al servicio de la destrucción, egoísmo narcisista que deviene en un yo resquebrajado.
Antes de aceptar la verdad de castración, antes de reconocerse mortal, el melancólico se suicida o desarrolla una enfermedad mortal o severamente discapacitante, un suicidio encubierto.
Algo en común en estas dos entidades neurológicas, escasamente comprendidas por la medicina, parece relacionarse con la conducción: la mielina en la esclerosis múltiple y el receptor colinérgico de la placa neuromuscular en la miastenia gravis. Una interrupción en la conducción nerviosa, en la transmisión del impulso por algo del sujeto que no desliza. Una detención en la información que no progresa al estatuto siguiente, dado la desmielinización fragmentaria en un caso y el bloqueo selectivo del neurotransmisor en el otro.
Si pensamos además la clásica evolución de ambas afecciones en brotes y remisiones que se suceden en tiempo variable, estamos en condiciones de sostener que la intervención psicoanalítica en estadios tempranos, y lo atestigua nuestra experiencia, puede modificar significativamente su pronóstico.
Se trata de sujetos en los cuales, en vez de un significante para otro significante en una metonimia sin fin, se interrumpe, se detiene y al mismo tiempo, insiste en esa detención significante en cada nuevo brote.
La labor interpretativa en transferencia sobre la particularidad de ese discurso puede desviar la pulsión de muerte, esa puntuación inadecuada, anticipada, que si bien en estos casos no acaba con la vida del sujeto, altera notablemente la calidad de la misma.



miércoles, 14 de enero de 2009

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domingo, 4 de enero de 2009

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 6. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(Cuadro: Dos figuras en el bosque. Vincent Van Gogh)
CAPÍTULO V DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
(este capítulo ha sido corregido con notas por los hallazgos realizados en investigaciones posteriores a su publicación)
Nos encontramos ante el paradigma de enfermedad autoinmune, el lupus eritematoso sistémico (LES), lo que nos hace pensar que develar algunos de los misterios de esta enfermedad, no puede dejar de repercutir en el conocimiento de otras enfermedades autoinmunes.
La cuestión central en las enfermedades autoinmunes, aquello que las caracteriza, es que nuestro propio sistema inmune de defensa, el mismo que nos tiene que proteger, ataca nuestros tejidos, nuestras propias células, dañándolas y produciendo enfermedad.
Recordemos que la clave del funcionamiento correcto del sistema inmune se sitúa en el fenómeno de autotolerancia: los linfocitos autorreactivos, es decir, capaces de reaccionar contra antígenos propios, son eliminados mayoritariamente durante la maduración del sistema inmune o inactivados y/o eliminados en etapas posteriores, a lo largo de la vida. Este fenómeno de tolerancia inmunológica, se basa en el reconocimiento celular. En condiciones normales, el linfocito reconoce las células propias por presentar determinados marcadores celulares y al reconocerlas, no las ataca.
En las enfermedades autoinmunes se produce una alteración de los mecanismos de tolerancia inmunológica. Es como si en el fragor de la batalla, el enemigo se disfrazara con nuestras mismas ropas: no habría posibilidad de diferenciar entre lo ajeno y lo propio, y nuestras armas acabarían con alguno de los suyos, pero también con alguno de los nuestros.
Todas estas enfermedades se caracterizan por la producción espontánea de autoanticuerpos dirigidos contra distintos componentes celulares, generalmente del núcleo, por lo que se denominan genéricamente anticuerpos antinucleares o ANA (siglas en inglés de antinuclear antibody). Según el componente específico contra el que van dirigidos distinguiremos distintos tipos de ANA. Se desconoce la razón por la que el núcleo de las células es el órgano diana en estas enfermedades.
No obstante, la existencia de anticuerpos antinucleares no es indicativa de enfermedad. En un porcentaje variable, entre 3-16% según los estudios, de individuos sanos se detectan ANA en sangre periférica, en general a título bajo y en ocasiones de forma transitoria.
Este porcentaje aumenta con la edad. Ya hemos mencionado que no todos los linfocitos autorreactivos son eliminados durante la maduración del sistema, en individuos normales también existen células autorreactivas. Es decir que al igual que decimos que la estructura del aparato psíquico y los mecanismos que en él actúan son iguales para enfermos y sanos y debemos pensar la enfermedad desde el punto de vista dinámico, parece que aquí podría suceder lo mismo.
En el caso del LES el 98% - 99% de los pacientes, según la técnica empleada para detectarlos, son ANA positivos.
Aunque en general los distintos tipos de ANA no son específicos de una enfermedad determinada, el más característico del lupus, el antiDNA nativo o de doble cadena, un anticuerpo dirigido contra el ADN de la célula, contra el portador de la información genética, no aparece en ninguna otra enfermedad. Es un anticuerpo cuyos niveles van a variar en relación con la actividad de la enfermedad, pudiendo incluso ser negativos cuando la enfermedad no está activa, y estando presente en un 75-95% de pacientes con enfermedad activa.
Como mencionamos en el capítulo “Generalidades sobre el Sistema Inmunológico” no se sabe porqué se produce el fenómeno autoinmune, cuál es la causa de que el sistema inmune comience a reaccionar contra el propio organismo, ni evidentemente tampoco por qué esa reacción se produce contra un órgano o contra múltiples. Es decir, la etiología del LES es desconocida. La producción de autoanticuerpos con especificidades múltiples parece ser el punto central de la enfermedad. Los autoanticuerpos directamente o a través de la formación y depósito de inmunocomplejos parecen explicar muchas de las manifestaciones clínicas o histológicas del LES.
El LES es una de las conectivopatías más frecuente, con una prevalencia de 15 a 50 casos por 100.000 habitantes. Afecta fundamentalmente a personas jóvenes, con un pico de incidencia entre los 15 y 40 años, aunque puede aparecer en niños y ancianos. El 90% de los afectados son mujeres, diferencia que se da fundamentalmente entre la pubertad y la menopausia, ya que antes de la pubertad y después de la menopausia la relación mujer: hombre es de 2:1, por lo que se plantea que las hormonas sexuales pueden jugar algún papel, no conocido, en el desarrollo de la enfermedad.
Se invocan también las hormonas sexuales para explicar que el embarazo puede producir una exacerbación del LES. Hasta un 20% de las enfermas embarazadas sufren una reactivación de la enfermedad durante el embarazo, sobre todo si quedan embarazadas estando en actividad la enfermedad, empeoramiento que se produciría fundamentalmente en el postparto. Clásicamente se consideró el embarazo como un factor de riesgo para la madre, hasta tal punto que durante mucho tiempo se recomendaba a las pacientes no embarazarse, estaba contraindicado, e incluso algunos autores planteaban el aborto terapéutico si se producía un embarazo.
Una característica del LES es su diversidad clínica y evolutiva, por ello algunos autores consideran que se trata de un síndrome cuya heterogeneidad refleja diferencias. Su curso se caracteriza por exacerbaciones (relacionadas con estrés en el 50-70% de los casos) y remisiones más o menos completas y duraderas. La remisión completa, sin síntomas y sin necesidad de tratamiento, ocurre en menos del 20% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas del lupus pueden afectar a cualquier órgano o sistema. Los síntomas generales suelen predominar y consisten en cansancio, malestar general, fiebre, pérdida de apetito y adelgazamiento. Las manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias, mialgias, artritis) y las cutáneas (de las que la más característica es el exantema en alas de mariposa) son los síntomas más frecuentes. Pero puede haber afectación de pulmón, corazón, riñón, manifestaciones neuropsiquiátricas, hematológicas, digestivas, oculares, cuya gravedad puede variar entre leve e intermitente y/o persistente y fulminante.
Los fenómenos de trombosis son frecuentes, sobre todo en pacientes con anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico. Se asocian con abortos de repetición, abortos que también se producen sin relación a anticuerpos antifosfolípidos en mayor porcentaje que en la población general.
La afectación de un órgano o sistema en concreto puede adoptar distintas formas, así en el corazón puede aparecer una pericarditis, una miocarditis o una afectación de las válvulas, y así para cada órgano. Hay, por tanto, múltiples combinaciones posibles de manifestaciones clínicas, que van a ser diferentes de un enfermo a otro, aunque en un enfermo concreto los periodos de actividad cursan con manifestaciones clínicas similares, en general los mismos síntomas del brote anterior, a los que se pueden añadir algún síntoma más. Desde el psicoanálisis podríamos decir que no hay dos pacientes iguales porque no hay dos imaginarios iguales, como tampoco uno es igual a sí mismo.
Quizás mencionar la afectación neuro psiquiátrica que puede cursar con lesión orgánica, como una meningitis o una hemiplejía, o presentarse como una alteración funcional sin evidencia de lesión orgánica. Depresión, ansiedad, demencia, amnesia, delirio, psicosis, desorientación y agitación que pueden evolucionar hasta llegar a cuadros de estupor o coma, se incluyen dentro de las llamadas manifestaciones neuropsiquiátricas difusas, suelen aparecer en el contexto de actividad sistémica de la enfermedad y no tienen un sustrato anatomopatológico bien definido, por lo que se piensa que puede ser el resultado de la alteración de la transmisión de impulsos interneuronales.
De todas ellas la depresión es la patología más frecuente, con cuadros de hipomanía. Es interesante reseñar la asociación entre enfermedad del sistema inmune y depresión, ya que como hemos señalado hay muchos autores, entre los que nos contamos, que plantean que la depresión estaría en la base del desarrollo de la enfermedad orgánica. En general, la medicina interpreta la depresión como secundaria a la enfermedad.
Hasta un 50-75% de los pacientes refieren un episodio de estrés en relación con el comienzo de la enfermedad y también son frecuentes los episodios de estrés coincidiendo con los brotes, como habíamos dicho.
El diagnóstico se establece en base a los llamados criterios de clasificación, revisados en 1982 por el American College of Rheumatology, para la clasificación del LES que tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente un 96%, aunque no hay que olvidar que estos criterios se propusieron para la clasificación de pacientes con LES y no para su diagnóstico. Se habla de LES definido si cumple 4 o más criterios, probable si cumple 3 y posible si cumple sólo 2.
Aunque el pronóstico de estos enfermos ha mejorado en los últimos años con tratamientos más agresivos que incluyen inmunosupresores, la morbilidad tanto dependiente de la enfermedad como del tratamiento continúa siendo alta.
El tratamiento médico es complejo, ya que no existe un tratamiento específico ni se pueden establecer pautas terapéuticas uniformes. La elección del fármaco a utilizar, o el orden de fármacos, debe ser individualizado. Los fármacos utilizados, dependiendo de la clínica, serían los antiinflamatorios no esteroideos, los antipalúdicos, y los esteroides e inmunosupresores. El uso de estos fármacos, incluidos los inmunosupresores, sólo sirve para contener el proceso. Un tratamiento eficaz debería reconstruir el sistema de tolerancia.
La morbilidad y la mortalidad van a depender tanto de la enfermedad como del tratamiento. La mortalidad en los diez primeros años de evolución está asociada a la actividad del lupus, fundamentalmente nefritis, vasculitis, afectación neuropsiquiátrica, cardiaca o a procesos infecciosos (más frecuentes en pacientes con actividad y en tratamiento con esteroides). La mortalidad tardía, que se presenta en general cuando la enfermedad está inactiva, es el resultado fundamentalmente de complicaciones cardiovasculares, en las que juega un papel importante el uso de esteroides como tratamiento.
El lupus es considerado como una enfermedad crónica, remitente-recurrente, es decir, que cursa con periodos de actividad seguidos de periodos de remisión. La remisión es un término que se utiliza en el contexto de enfermedad crónica e indica una mejoría o desaparición de los síntomas. En los casos en los que el paciente está asintomático sin tratamiento se habla de remisión completa, pero nunca de curación, porque está definida como enfermedad crónica y por tanto incurable.
Aquello que remite siempre va a recurrir, es como si los términos recurrente y remitente fueran dos caras de la misma moneda, si remite, es decir, si desaparecen los síntomas, tiene que recurrir, reaparecer la enfermedad. Esto lleva a los médicos a decir de pacientes que llevan más de 24 años asintomáticos, “no sabemos aún si podemos decir que esos pacientes están ya curados, porque en algún caso se ha descrito un nuevo brote al cabo de 15 años de enfermedad inactiva y sin tratamiento”. No solamente se les cataloga de enfermos, aunque no tengan enfermedad, sino que además se les recomienda revisiones periódicas. Pero hay un 20% de pacientes con LES que tienen un único brote y no vuelven a tener jamás síntomas de enfermedad, y quizás en los casos en los que la remisión completa dura 15 ó 20 años, cuando reaparece habría que preguntarse si es la misma enfermedad. Es distinto pensar que se trata de una curación a considerarlo como una remisión porque, cuando se piensa como una remisión, se está esperando que vuelva la enfermedad, el médico espera el rebrote y hace que el paciente lo espere.
La influencia de la psicoterapia sobre el sistema inmune está probada en múltiples ensayos clínicos. Así mismo, se observa en la clínica que las variaciones del estado de ánimo y los cambios fundamentales en la vida del sujeto, tienen relación con los brotes en las enfermedades autoinmunes. Los psicosomatólogos del equipo de Marty han tratado con psicoterapia muchas de las enfermedades autoinmunes en el hospital francés de Poteme des Peuplier, con un índice de curación mucho más alto que el esperado sólo con la medicina convencional.
No nos interesa tanto demostrar que el psicoanálisis puede mejorar estas enfermedades, disminuir los brotes, e incluso curarlas, sino que nos interesa más intentar una lectura psicoanalítica de la cuestión, un intento de acercarnos al problema teniendo en cuenta que quien sufre la enfermedad es para la medicina un sujeto biológico, pero no puede dejar de ser un sujeto psíquico.
Tendríamos que preguntarnos ¿qué es lo que caracteriza al “lobo rojo” (lupus eritematoso sistémico):
-Hemos señalado su frecuencia claramente mayor en mujeres; y que los anticuerpos son contra la información genética (anti DNA), aquello que se hereda y se transmite a la descendencia.
-Su predominio de aparición en edad fértil.
-Su influencia por estados como el embarazo, asociado a rebrote de la enfermedad, sobre todo después del parto.
-La incidencia de abortos, mucho más alta que en la población general (de un 10 a un 30% de los embarazos).
Es cierto que la alta incidencia de aborto de estas pacientes se explica por el alto porcentaje de infartos placentarios que tienen, debido a su alteración de la coagulación, y que el empeoramiento de los síntomas tras el parto también tiene un intento de explicación orgánica.
Durante el embarazo se produce una suerte de inmunosupresión, para que el sistema inmune de la madre no reaccione contra el feto como si fuera un cuerpo extraño, parecería que este estado de inmunosupresión relativa, hace que disminuya la actividad del lupus, que se volvería a reactivar tras el parto. Pero no hay una clara explicación para la prevalencia del LES en pacientes mujeres y en edad fértil, se alude a una cuestión hormonal, pero nunca como etiológica, como tampoco hay explicación para la elección del antígeno nuclear (DNA) como el específico de la enfermedad.
Hay casos de enfermedad leve en los que la decisión de casarse se relaciona con un brote, a veces con afectación renal severa, que precisa internación. Más allá de que exista o no este desencadenante, las mujeres en esta edad, entre los 18 y los 40 años, no pueden dejar de plantearse la cuestión, no ya de la maternidad sino de la funció en juego en relación con la procreación: la función padre, función que opera en toda mujer, en todo sujeto podríamos decir, tenga o no hijos. Podríamos plantearnos si no habría en el LES cuestiones que juegan de manera inconsciente acerca de la descendencia, tanto de tenerla como de no tenerla, ya que hay un ataque del sujeto hacia sí mismo, una intolerancia dirigida contra sí mismo, y habría que preguntarse qué es eso tan intolerable.
Nota añadida: Nos resulta curioso que en el Lupus haya una dificultad en la procreación, que los anticuerpos sean contra la información genética que se trasmite a la descendencia y el nombre de la enfermedad: Lupus es lobo, sabemos desde el psicoanálisis que los animales fueron los primeros tótems, el totemismo aparece como el antecedente de la religión monoteísta, y así como Dios representa al Padre, el animal totémico también. Podemos ver esto en las fobias infantiles, donde el temor al padre se transfiere por desplazamiento al temor aun animal. Podríamos postular que “El lobo” viene a suplir el significante del padre, o a ocupar su lugar, cuando frente a la pregunta del sujeto por la procreación, queda en cuestión la función paterna.