EL GENOMA HUMANO

PSICOANALISIS -CAMARA OCULTA- LA IMPACIENTE 2

PSICOANÁLISIS. CÁMARA OCULTA. "FURIA CONTENIDA"

FREUD POR EL GRUPO CERO. DOCENTE MENASSA. Etiología de la histeria 2

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 5. SIDA

(Cuadro: Homenaje a Cuba de Miguel Oscar Menassa: www.mongallery.com)

CAPÍTULO IV DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio
SIDA
El SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, es una enfermedad relacionada con el HIV; virus de la inmunodeficiencia humana, es decir, una enfermedad relacionada con una infección, porque infección y enfermedad no son términos equivalentes.
En el desarrollo de la enfermedad van a intervenir el agente infeccioso, en este caso el virus, y el sujeto infectado a través del sistema inmune. Tendríamos que pensar, por tanto, la enfermedad desde la idea de proceso, donde diferentes instancias o sistemas estarían implicados: lo psíquico, lo biológico, lo genético, lo ambiental y ver qué significan cada uno de estos términos.
El sistema inmune sería aquél encargado, entre otras funciones, de detectar y eliminar al virus, o a cualquier otro germen, evitando, de esta manera, el desarrollo de enfermedad, preservando la integridad del organismo. Para llevar a cabo esta función se requiere que el sistema sea capaz de diferenciar las células y tejidos propios de los del germen extraño. El sistema inmune destruiría lo extraño al sujeto, lo diferente.
Los virus constituyen un grupo de microorganismos que deben penetrar en las células del huésped (el sujeto infectado) para proliferar, ya que carecen de la maquinaria bioquímica necesaria para su metabolismo. Algunos virus, como es el caso del HIV, un virus RNA, carecen también de las enzimas necesarias para la replicación de los ácidos nucleicos (la información genética) y por tanto también dependen de la célula para esta función. Podríamos decir que los virus son parásitos obligatorios de la célula.
Los distintos virus afectan a diferentes tipos celulares, es decir, no penetran indiscriminadamente en cualquier tipo, sino que infectan a determinadas estirpes que son las llamadas células diana. En el caso del HIV serían los linfocitos CD4 y los macrófagos, ambas células implicadas en la respuesta inmune. La función de los macrófagos es presentar la sustancia extraña, en este caso el virus o sus componentes, a los linfocitos que serían los que por distintos mecanismos destruirían al virus.
Ya dentro de la célula el virus puede permanecer latente sin reproducirse, hacerlo lentamente o empezar a reproducirse activamente lo que conduce en último término a la muerte de la célula, con la consiguiente salida de virus a la circulación y la posibilidad de infectar nuevas células. En este caso los CD4 y los macrófagos serían los que se destruirían. Como son células que participan en la respuesta inmune su destrucción provocaría una inmunodepresión progresiva.
Cuando un virus o cualquier otro germen penetra en el organismo, situación que podemos llamar de infección, el sistema inmune pone en marcha una serie de reacciones que tienden a eliminar el virus. La interacción virus-respuesta inmune puede dar lugar al control de la infección, con eliminación del virus, o al desarrollo de la enfermedad. Así vemos como por ejemplo, durante una epidemia de gripe algunos sujetos enferman y otros no. Como habíamos dicho, infección y enfermedad son cosas diferentes, como lo son prevención y tratamiento.
Pero aunque se desarrolle la enfermedad el sistema inmune sigue trabajando para tratar de eliminar el virus y con ello la enfermedad. Volviendo al ejemplo, en la gripe, una enfermedad vírica para la que no existe ningún tratamiento específico, los síntomas desaparecen tras varios días, el sistema inmunológico ha logrado controlar la enfermedad y eliminar la infección.
La enfermedad, por tanto, no es una consecuencia inevitable de la infección, sino que en su desarrollo van a participar factores dependientes del virus: virulencia, carga vírica (la cantidad de virus que penetran en el organismo), capacidad de variación antigénica (la capacidad para cambiar sus características externas), y factores dependientes del sujeto: calidad y cantidad de la respuesta inmune.
Pero además, una vez establecida la enfermedad, la gravedad y duración de la misma van a depender también de estos factores.
La respuesta inmune ha de ser completa, en el sentido de ser capaz de neutralizar tanto los virus en sangre como de reconocer y destruir las células infectadas, y suficientemente amplia como para evitar que la variabilidad antigénica viral permita al virus escapar al sistema inmune.
El sujeto, por tanto, está implicado en el control de la infección y en el control de la enfermedad si ésta se desarrolla, como si fuera una cuestión de decisión: decidir enfermar o no enfermar y decidir curarse o no curarse. La decisión siempre es inconsciente.
En las últimas décadas hay autores que postulan que la depresión juega un papel determinante en la génesis de muchas enfermedades orgánicas como el SIDA. Su experiencia revela que los episodios depresivos desencadenan y agravan la enfermedad, el SIDA, en portadores de HIV. Por otra parte, los pacientes sometidos a psicoterapia presentan una mejoría clínica, tanto de los síntomas como de los datos de laboratorio.
Estas mismas observaciones en pacientes con otras enfermedades relacionadas con el sistema inmune les lleva a establecer un vínculo entre depresión y enfermedad mediada por el sistema inmune.
Si pensamos el sistema inmune como el sustrato de representación de lo psíquico en el cuerpo, la inmunodepresión, una situación en la que el sistema inmune no funciona adecuadamente y es incapaz de mantener la integridad del organismo, sería la que posibilitaría el desarrollo de la enfermedad orgánica.
Un sistema inmunodeprimido, con una respuesta ante el germen insuficiente o deficiente, favorecerá el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad que será también más grave, dado que son factores que dependen de la calidad y cantidad de la respuesta inmune.
El SIDA fue reconocido por primera vez en EEUU, en 1981, cuando los CDC comunicaron la aparición inexplicable de neumonía por Pneumocistis Carinii en cinco varones homosexuales previamente sanos. En 1983, se relacionó el virus HIV con esta patología.
En cuanto a la epidemiología, según la UNAIDS, hasta diciembre del 97, últimos datos de los que se dispone, había 30.600.000 personas con HIV/SIDA en el mundo. Es una pandemia, es decir, una epidemia a nivel mundial, puesto que afecta a todos los países. Entre el 75 y el 80% de los contagios a nivel mundial, se han producido por una relación sexual no protegida, el 75% heterosexuales. Los adictos a drogas por vía intravenosa (ADVP) suponen el 5-10% de los contagios. Las cifras para España, en la misma fecha, son de 207.499 casos de HIV (47.668 de SIDA). El 81% de los pacientes son varones, el uso de drogas intravenosas es la primera causa de contagio en España, y además en los casos descritos de transmisión heterosexual, en un alto porcentaje, uno de los miembros de la pareja es ADVP.
Con la aparición del SIDA, en la década de los ochenta, para la medicina no había otra posibilidad, todo sujeto expuesto al contacto con el HIV se infectaba y desarrollaba tarde o temprano la enfermedad. El conocimiento más profundo de los fenómenos que se desarrollan en la infección por el HIV ha puesto de manifiesto que no es así. Se puede estar en contacto con el virus y no infectarse e infectarse y no enfermar.
Desde hace tiempo se sabe que existen sujetos que han estado en contacto seguro con el HIV que en muchas ocasiones han sufrido cargas de exposición viral muy importantes (expuestos a gran cantidad de virus) y que a pesar de esto no se infectan. En otros sujetos, determinados hallazgos sugieren que sí han sido infectados pero la respuesta inmune ha sido capaz de erradicar la infección.
Estos sujetos se han encontrado en todos los grupos de riesgo de desarrollo de infección por HIV (prostitutas, homosexuales y heterosexuales promiscuos, drogadictos por vía intravenosa, hemofílicos, parejas estables de sujetos infectados que no utilizan métodos de barrera en sus relaciones sexuales, etc.). Para explicar este hecho se barajan distintas hipótesis:
1. -Puede suceder que ni siquiera se haya producido la infección porque el sistema inmune ha impedido la entrada del virus al organismo, por un fenómeno de inmunidad local. Existe una inmunoglobulina, la IgA, que se localiza específicamente en las mucosas y que impediría que el virus penetrara a través de ellas en el organismo, por ejemplo a través de la mucosa vaginal.
2. -Una segunda posibilidad sería que la infección haya sido producida por un virus poco agresivo o defectuoso ante el que el sistema inmune ha sido eficaz.
3. -En tercer lugar se sabe que existen factores genéticos que protegen al sujeto infectado, dificultando que el virus penetre en las células.
Es algo para lo que todavía no existe una respuesta, pero como vemos estos hechos pueden depender del virus, del sujeto o de ambos a la vez.
Tras producirse la infección se desencadena una reacción inmunológica que conlleva un control parcial de la misma. La carga viral, que expresa la cantidad de virus existente, desciende. Su valor, para cada individuo, depende de la virulencia del virus y de la intensidad de la respuesta inmune. Es un dato de enorme valor pronóstico ya que indica el equilibrio alcanzado, en un sujeto determinado, entre el virus y su sistema inmune.
Desde la infección por el HIV hasta el desarrollo del SIDA existe un periodo asintomático. La aparición de la enfermedad estaría en relación con los niveles de linfocitos CD4. Los síntomas de SIDA aparecen generalmente cuando los niveles de CD4 se sitúan por debajo de 200/mm3.
El periodo libre de enfermedad en la mayoría de los infectados es de 10 años, pero hay un 10% de pacientes que no han desarrollado la enfermedad tras 20 años de infección y en la mitad de éstos no existe disminución de los CD4, serían pacientes que logran controlar la infección. Son los llamados supervivientes de larga duración, resulta curioso que a estos pacientes se les llame supervivientes, es decir que se les considere enfermos aunque sólo estén infectados.
Se han investigado, sin llegar a ninguna conclusión concreta por el momento, los posibles mecanismos por los cuales estos sujetos no desarrollan la enfermedad, bajo la idea de obtener de ellos una vacuna para los demás. Si bien los factores que condicionan el progreso de la enfermedad no están claros y todos los sujetos infectados mantienen durante años una respuesta inmunológica intensa, ésta es más potente en los supervivientes de larga duración.
La clínica del SIDA, muy variada, consiste fundamentalmente en la aparición de infecciones de repetición y ciertos tipos de tumores, que pueden ser la causa de la muerte.
En los estadios finales de la enfermedad se produce una destrucción masiva del sistema inmunológico por una replicación viral acelerada. Teniendo los CD4 un papel clave en la respuesta inmunológica, su destrucción produce un deterioro funcional de todo el sistema.
Como vemos la respuesta inmune del sujeto juega un importante papel en: 1) permitir o no la infección: hay sujetos que no se infectan, 2) eliminar o no la infección: hay sujetos infectados que han erradicado la infección y 3) controlar o no la infección: hay sujetos infectados que tras más de 20 años de evolución no han desarrollado enfermedad.
Si partimos de la base de que la decisión es inconsciente y de que los factores psíquicos influyen en el desarrollo y curso de la enfermedad, podríamos pensar la variabilidad de respuesta inmune desde lo psíquico, trabajando la hipótesis de la inmunomelancolía.
Sabemos que al sujeto le cuesta abandonar aquella posición de la libido que le ha proporcionado satisfacción.
Así, en el duelo ante la pérdida de un objeto amado se produce un doloroso estado de ánimo que es la expresión de un trabajo, la retirada paulatina de la libido del objeto y su desplazamiento hacia uno nuevo. Un trabajo que consiste en autentificar la pérdida y que culmina con la sustitución del objeto. Al final de este proceso el yo vuelve a quedar libre y exento de toda inhibición, no se desarrolla enfermedad.
Ante una situación de pérdida el melancólico no puede sustituir, la libido retirada del objeto no se desplaza a un nuevo objeto sino que es retrotraída al yo, estableciéndose una identificación del yo con el objeto perdido, con la consiguiente modificación de la instancia yoica. El melancólico se enferma.
Esta identificación es posible porque la elección de objeto en el melancólico es de tipo narcisista. El narcisismo es aquella situación donde el yo se propone como objeto del deseo.
La libido del yo y la libido objetal no pueden diferenciarse.
El narcisismo juega un papel importante en la constitución del cuerpo y del otro como semejante y diferente.
Somos sujetos divididos y desde el principio está el otro semejante. El niño ante su imagen en el espejo desea ser ese otro completo, ese otro de él que está fuera de él. Es desde el otro que el sujeto se constituye.
Pero querer ser el otro también es querer estar en ese lugar, querer eliminar al otro. Esta ambivalencia afectiva se muestra claramente en los sentimientos de aversión y repulsión que sentimos ante personas extrañas, sentimientos que desaparecen en la masa, debido a que se producen enlaces libidinosos con otros individuos. El narcisismo sólo encuentra un límite en el amor a los otros. Pero además, ese amor a los otros es el que nos libra de la enfermedad, enfermamos cuando no podemos amar. La aceptación de las diferencias nos permite que la enfermedad no sea necesaria.
El melancólico ha perdido esa capacidad de amor, es capaz de enfermarse antes de aceptar que existe el otro. Si bien en el duelo el sujeto sabe lo que ha perdido, en la melancolía la pérdida es inconsciente, el sujeto no sabe lo que ha perdido. “La persona que ha provocado la perturbación sentimental del enfermo, y hacia la cual se halla orientada su enfermedad, suele ser una de las más íntimamente ligadas a ella”, nos dice Freud. Se trata de la madre fálica.
Con el retroceso de la libido objetal al yo, el melancólico retorna hasta una posición donde él y su madre fálica son una misma cosa. No acepta la castración, el yo es inmortal.
Para el melancólico no existe el otro como semejante y diferente. En esa omnipotencia, sin diferencia, su sistema inmunitario es incapaz de reaccionar adecuadamente contra el germen extraño.
Recordemos que el desarrollo de la infección y de la enfermedad depende de la calidad y cantidad de la respuesta inmune. Antes de aceptar al otro puede infectarse, enfermar e incluso morir.
Los últimos avances en la terapéutica farmacológica del HIV; han producido fuertes impactos psíquicos en los pacientes, al plantear la posibilidad de una supervivencia más larga, lo que transforma una enfermedad necesariamente mortal en una enfermedad crónica.
En el SIDA está en juego siempre el tabú del contagio, por ser una enfermedad en franca relación con la sexualidad (el HIV se transmite por la sangre o por el acto sexual), y esto no es un problema exclusivamente de los demás, influye obviamente en la manera en que el propio paciente vive su enfermedad.
Las características de los pacientes del grupo de mayor riesgo en España, los pacientes ADVP, consisten en que han vivido toda su vida en situaciones de riesgo, la mayoría comienzan el consumo de drogas desde muy jóvenes, un gran número de ellos han cometido actos delictivos, por lo que casi todos han pasado temporadas en la cárcel.
Los pacientes que se han contagiado por vía sexual, suelen cambiar continuamente de pareja, no tienen ningún cuidado en la elección, y muchas veces no utilizan preservativo (de hecho, sólo el 26% de los pacientes ADVP infectados de HIV, reconocieron utilizar este método).
Si analizamos estas vidas, realmente es como si se hubieran ido construyendo su enfermedad. Se ha demostrado ya desde la medicina que la psicoterapia mejora el sistema inmune de estos pacientes, recomendándose la psicoterapia como adyuvante al tratamiento farmacológico, tanto terapia individual y familiar, como grupos terapéuticos, y grupos de intervención para profesionales que tienen que tratar a estos enfermos.
Se ha visto que estos pacientes, abandonan ocasionalmente su psicoanálisis cuando la carga viral (que es el ARN del virus y nos da una idea de la replicación viral) va en claro descenso y ha habido un significativo ascenso de las células de defensa (linfocitos CD4), o han comenzado a responder a un tratamiento al que no estaban respondiendo antes del análisis, o comenzaban a sentirse mejor.
Cualquier atisbo de mejoría es vivido como una amenaza. Son sujetos incapaces de hacer aquello que les hace bien, acostumbrados como están a trabajar para su perjuicio.
Citamos el relato de una paciente infectada por HIV, que contaba en tono tranquilo, y hasta restándole importancia, sin ninguna afectación de la voz, cómo la habían detenido cuando la sorprendieron “in fraganti”, robando. De pronto su facies empieza a enrojecer, los músculos del cuello se tensan, su voz se tensa también. Y comienza a relatar la cena que le dieron aquella noche en la prisión, como si en ello le fuera la vida: “me dieron un huevo frito pasado, con la yema dura, frío. Los muy cabrones, no tienen compasión, son unos cerdos… “Ella no había hecho nada malo. Eran los otros los que cometían con ella una injusticia. Otra paciente dice: “Yo me empecé a drogar porque mi marido me pegaba”. Y aún otro más: “Mi suegra no quería saber nada de mí, decía que yo no era bueno para su hija, me hizo vivir en un garaje, vivía en el garaje de su casa, como un perro, no me dejaba entrar en la casa”.
En todas las frases se ve que son sujetos que en general no se sienten en deuda con nadie, mantienen una continua lucha, el otro es el enemigo. Es dificil que un sujeto que hace responsable de todo lo que le pasa a los demás, pueda tomar la responsabilidad que le toca en la curación de su enfermedad, aunque ésta se reduzca a tomar la medicación.
Estos pacientes tienen, por regla general, decenas de relaciones parasitarias: los que les proporcionan las drogas, otros adictos, etc. Esto apunta a lo que reseñábamos anteriormente, no toleran ninguna relación que les aporte algún beneficio. Podríamos pensar en un sistema inmune excedido en su función con tanto parásito, y finalmente enferman de cualquier cosa.
Todos los artículos médicos de los últimos meses sobre el inicio del tratamiento en pacientes HIV, coinciden en que con el desarrollo y la aprobación para su uso de un importante número de fármacos antirretrovirales, las decisiones acerca del tratamiento se están volviendo complejas. La iniciación de la terapia en personas asintomáticas es en extremo delicada, e implica factores virológicos, inmunológicos y psicosociales. En líneas generales, las publicaciones recomiendan que se cumplan fundamentalmente tres condiciones para iniciar el tratamiento:
-Cifras de CD4 (”las defensas”, como las llaman los sujetos con infección HIV), en general por debajo de 350/mm3.
-Cargas virales mayores de 30.000 copias/ml (la carga viral es el RNA viral medido en plasma por PCR, nos da idea de la replicación viral).
-La tercera condición es lo que se ha dado en llamar, en un calco del inglés, “adherencia” al tratamiento. A este respecto, todos los textos recomiendan que no se inicie ningún tratamiento, sin una mínima garantía de que el paciente vaya a realizarlo.
La adherencia al tratamiento es el grado de cumplimiento.
Sobre este particular están en marcha o finalizados una serie de trabajos nacionales e internacionales, que pretenden mejorar la adherencia, con programas especializados de información al paciente (impartidos en su mayoría por enfermería).
Este punto es fundamental por varias razones que pasamos a exponer: El primer tratamiento es clave, puesto que se suele llevar a cabo con la mejor combinación de fármacos disponible, cualquier cambio que hubiera que introducir en éste, nos daría una combinación terapéutica que difícilmente tendría la misma eficacia que la inicial. Por otra parte, el incumplimiento del tratamiento está en relación directa con el desarrollo de resistencias del virus a los antirretrovirales. El virus se hace inmune a la medicación.
La causa más frecuente de fracaso del tratamiento, es la falta del cumplimiento del mismo. De ahí que un factor que ya no depende del fármaco, sino estrictamente del paciente, de que éste sea capaz de tomarse, sin fallar, todas las pastillas, tenga una importancia central en la decisión de inicio del tratamiento.
Tanto la carga viral como la cifra de CD4 nos hablan del riesgo de progresión, son indicadores de riesgo. En pacientes con bajo riesgo de progresión (baja carga viral y cifra de CD4 altos), particularmente los que estén muy convencidos de realizar un buen cumplimiento, podría retrasarse el inicio del tratamiento, con reevaluaciones periódicas.
De la exposición previa, se desprenden varios problemas bioéticos. Se cierne ante nosotros la figura del paciente asintomático.
Cuando tradicionalmente se ha dicho que la enfermedad se expresa por un conjunto de síntomas ¿qué queremos decir cuando decimos enfermo asintomático? Aquí entran en juego una serie de parámetros biológicos que nosotros podemos medir, son los predictores del riesgo de enfermar. No hay síntomas pero hay indicadores biológicos que nos señalan la posibilidad de que en un futuro se desarrolle la enfermedad, todo esto teniendo en cuenta, como siempre en medicina, que en un porcentaje de sujetos esto no ocurrirá nunca, a pesar de la presencia de los predictores (recordemos los supervivientes de larga duración).
Este problema puede parecer una tontería cuando se trata de tomar una medicación, pero esta cuestión del enfermo asintomático, llega a extremos grotescos, como extirparle profilácticamente, es decir, sin que exista enfermedad, las dos mamas a una mujer, porque tiene un marcador de riesgo para desarrollar cáncer de mama, en aras de salvarle la vida.
Pongámonos en el caso concreto de un paciente infectado por HIV, que no enfermo, ante la frase: “Hay que plantearle al paciente el inicio del tratamiento”. Un médico nunca consultaría a un paciente con neumonía, por ejemplo, si se quiere tratar, se le diría: “Tiene usted neumonía y este antibiótico es el tratamiento que debe recibir”. Esto nos viene a mostrar lo dificil que es la decisión de iniciar la terapia en un paciente asintomático, es tan controvertido que se traslada al paciente la responsabilidad de la decisión.
Nuestro paciente, infectado por el HIV, al que decimos que no tiene el SIDA (que no ha desarrollado la enfermedad), y después le ponemos un tratamiento para esa misma enfermedad que no tiene, tiene que ir a una unidad de seguimiento donde muchos pacientes tienen SIDA, sufre los efectos secundarios, en ocasiones graves, de un tratamiento que además debe ser rigurosamente acatado.
Todo esto, si partimos de la base de que los factores psíquicos influyen marcadamente en el desarrollo y curso de la enfermedad, hecho universalmente aceptado, o incluso son factores etiológicos, en qué medida, deberíamos preguntarnos, al iniciar el tratamiento influye en que la enfermedad progrese en un sujeto aislado. No podemos menospreciar el poder diagnóstico médico.
Además, no debemos perder de vista, que se trata de un negocio millonario; que cada vez se tiende a tratar con más fármacos, más precozmente, con cargas virales más bajas. La triple terapia inicial, que es la pauta recomendada actualmente tiene un elevadísimo coste.
Deberíamos plantearnos en cada sujeto aisladamente considerado: ¿Cómo influye la decisión de inicio del tratamiento? ¿De qué depende que en dos sujetos con similares características biológicas, con la misma entidad clínica y bajo el mismo tratamiento, uno desarrolle la enfermedad y el otro no? Obviamente, aunque podríamos recurrir a la multicausalidad, nosotros creemos que depende de factores no biológicos, de factores psíquicos, de la sobredeterminación inconsciente, y esto no se puede dejar de lado a la hora de tratar pacientes, si bien la única forma de la que disponemos para acercarnos a estas cuestiones, es el psicoanálisis.
Dar más información a los pacientes, más conocimientos, hablarles a la conciencia, intentar que sean un poco “sus propios médicos”, darles el rol de enfermo, no ataja el problema. Por eso cualquier intervención sobre la adherencia al tratamiento fracasará si no se tiene esto en cuenta. Es decir, que si no se actúa sobre aquellos componentes de la personalidad del paciente que le han llevado a enfermar, no se logrará tampoco que siga correctamente el tratamiento, que deje de posicionarse en ese lugar donde la culpa siempre es del otro, que aprenda a tolerar algo que le haga bien.

FREUD POR EL GRUPO CERO. DOCENTE MENASSA. ETIOLOGIA DE LA HISTERIA 1

FREUD POR EL GRUPO CERO. CONFERENCIA DE MIGUEL MENASSA. LA HISTERIA 4

FREUD POR EL GRUPO CERO. CONFERENCIA DE MIGUEL MENASSA. LA HISTERIA 3

FREUD POR EL GRUPO CERO. CONFERENCIA DE MIGUEL MENASSA. La histeria 2

FREUD POR EL GRUPO CERO. CONFERENCIA DE MIGUEL MENASSA. La histeria 1

PSICOANÁLISIS. CÁMARA OCULTA 1. LA IMPACIENTE

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NERUDA YA CONOCÍA A LOS CRÍTICOS DE EL MUNDO

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PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 4. CÁNCER

CAPÍTULO III DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio

CÁNCER
El cáncer continúa siendo una enfermedad misteriosa y fatal. A pesar de que los avances de la ciencia han disminuido el índice de mortalidad o han aumentado la supervivencia, representa la segunda causa de muerte en los EEUU, generando aproximadamente 550.000 óbitos anuales. Se estima que en los próximos años superará a las cardiopatías para convertirse en la primera causa de muerte.
Estadísticas globales, señalan que el 40% de los pacientes sobrevive los 20 años posteriores al diagnóstico, teniendo en cuenta un parámetro clínico fundamental, que es la detección precoz, particularmente la mamografía en mujeres y el dosaje de PSA (antígeno prostático específico) en varones, para la detección de tumores de mama y próstata, respectivamente, que son además los de mayor incidencia por sexo.
Los especialistas consideran a los factores emocionales como claves en su aparición y desarrollo, postulándose en general una depresión profunda como cuadro clínico subyacente y no reactivo frente al diagnóstico, con afectación del sistema inmune y la consiguiente aceleración del crecimiento tumoral así como el avance de la enfermedad neoplásica en general, con producción de metástasis y recidivas.
La célula normal y la cancerosa no son fundamentalmente distintas: mientras una crece y se reproduce bajo determinadas condiciones, la otra lo hace en forma anárquica.
Una de las hipótesis más elaboradas es la de la célula iniciada o transformada, en la que por diferentes motivos, se ha producido un salto, una modificación en el material genético que controla la proliferación, la maduración, el patrón metastásico y la senescencia celular.
Aunque la mayor parte de los cánceres se producen por mutaciones que ocurren en las células normales del huésped (mutaciones somáticas), algunos de los genes que contribuyen a la transformación maligna han sido reconocidos mediante el estudio de familias que tienen un elevado riesgo de cáncer en diversos órganos. Un ejemplo de estas mutaciones de las líneas germinativas incluyen las mutaciones en el gen p53 (síndrome de Li Fraumeni), el gen RB1 (retinoblastoma) y el gen APC (poliposis adenomatosa del colon). En estas mutaciones, a menudo participan los oncogenes (que comienzan a funcionar gracias a la mutación), los genes supresores de tumores (que contribuyen a la neoplasia a través de la pérdida de función) y los genes de los mecanismos de reparación del ADN (que cuando sufren una mutación, no pueden corregir los errores de duplicación del ADN). Pequeñas modificaciones en la configuración del ADN le causan a la célula huésped la transformación maligna: crecimiento y división celular.
Esta iniciación celular todavía no es capaz de desarrollar todo el proceso, de hecho, la reproducción celular permanente permite la aparición de elementos “diferentes”, pero que no tienen ningún porvenir y son eliminados por diversos mecanismos. Aquí aparece en escena la Oncoinmunología, y la pregunta que uno se formula es: ¿el crecimiento de un tumor o la propagación de un cáncer, denota un fallo en la vigilancia inmunológica del sujeto? ¿Cómo es posible que un sistema protector del organismo permita el desarrollo de una neoplasia?
La inmunovigilancia es la situación por la cual el organismo se defiende de las agresiones externas e internas, dando lugar en relación al cáncer, a que el huésped tenga para con el tumor una actitud indiferente, de rechazo o hasta de facilitación.
El cáncer se desarrolla cuando una célula acumula cambios en los genes que controlan el crecimiento y la supervivencia celular. Normalmente, cuando una mutación es irreparable, la célula afectada se autodestruye antes de volverse peligrosa. Pero si no muere, ella y sus descendientes pueden acumular cambios como para crecer descontroladamente y dividirse.
La salud de todos los organismos pluricelulares, incluidos los humanos, depende no sólo de la producción de nuevas células, sino de que sus células puedan autodestruirse cuando carecen de función o sufren una alteración. Este fenómeno crítico se denomina apoptosis o muerte celular programada. La regulación aberrante de este mecanismo, que puede determinar un exceso o un defecto de suicidio celular, contribuye a patologías muy diversas, desde la artritis reumatoide, pasando por el SIDA, la enfermedad de Alzheimer y por supuesto, el cáncer.
La maquinaria letal está puesta al servicio de la preservación del organismo en su conjunto, ya que impone el autosacrificio en los casos de pérdida de función o peligrosidad de la célula.
En griego clásico apoptosis significa caerse, como caen las hojas de los árboles en el otoño. A diferencia de la necrosis, donde la célula es una víctima pasiva, esta forma de muerte es activa y requiere que la célula gaste energía en su propio ocaso. La mayoría de las células fabrican una serie de proteínas que se utilizan como armas autodestructivas. Se trata de unas enzimas que degradan proteínas, denominadas proteasas de tipo ICE, por su semejanza a la enzima transformadora de la interleucina 1, que fue el primer miembro del grupo que se descubrió.
En la autoinmunidad, las células inmunitarias no mueren cuando se supone que deberían hacerlo. En el cáncer, son las células tumorales las que dejan de autosacrificarse. De hecho, la definición de cáncer cada vez se acerca más a la de una patología en la que se produce una excesiva proliferación celular, unida a una pérdida de capacidad destructiva.
En muchos tumores, el daño genético parece que impide que se induzca la apoptosis, ya que sus células han inactivado el gen que cifra la proteína P53. Esta proteína conduce a la activación de la maquinaria apoptósica de la célula cuando el ADN sufre daños. En más de la mitad de los tumores sólidos, incluidos los de pulmón, colon y mama, falta la proteína P53 o no es funcional.
Las células que alcanzan el estado canceroso, podrían eliminarse por otros inductores apoptósicos. La tendencia de las células normales a suicidarse cuando les faltan sus factores de crecimiento normales o el contacto fisico con sus vecinas, constituye un mecanismo de defensa contra las metástasis. La rápida activación de la apoptosis en las células tumorales que abandonan su tejido originario, erradica presumiblemente a muchas células metastásicas antes de que tengan alguna posibilidad de desarrollo. Pero las células cancerosas se adaptan para volverse insensibles a los efectos apoptósicos de la falta de factores de crecimiento y la pérdida del contacto célula-célula.
Otras proteínas relacionadas con este mecanismo letal, se ven comprometidas en los estados malignos. En varios tipos de cáncer, ciertos linfomas por ejemplo, se impide la muerte celular mediante una síntesis desmesurada de Bcl-2, la proteína inhibidora del suicidio. Esta proteína protege a las células cuya pérdida sería devastadora para el organismo, pero esta protección tiene un alto costo, ya que si las células en cuestión se tornan cancerosas, engendran tumores más agresivos.
Consideremos los melanocitos, células productoras de melanina. Este pigmento oscurece a otras células de la piel y previene los efectos causados por la absorción de dosis letales de luz solar. Si los melanocitos muriesen fácilmente, correrían peligro las otras células, por eso los melanocitos fabrican grandes cantidades de Bcl-2. Sin embargo, cuando ellos mismos resultan genéticamente dañados, no son tan propensos al sacrificio como otras células de la piel, y al malignizarse tienden a constituir tumores muy agresivos que se propagan con celeridad.
La teoría psicoanalítica sostiene que todos estos hechos celulares y los mecanismos biológicos que se ponen en marcha, tienen expresión psíquica.
Cáncer, del griego Karkinos, es lo que corroe, corrompe o consume, cáncer es lo que mata. La paradoja esencial es que mata por lo que no muere cuando debe morir en el sujeto, mata porque hay un desacato primordial. En la estructura psíquica de estos pacientes subyace un delirio de inmortalidad.
En su artículo Psicoterapia por el espíritu, Freud propone un concepto de muerte donde ésta siempre es un hecho psíquico, sobredeterminado por la historia del sujeto. “El sujeto biológico muere cuando el sujeto psíquico deja de desear”, dirá, para expresar que la función deseante está en una relación fundamental con la muerte, que lo que cesa en el hombre no es la actividad cardiorrespiratoria, sino el deseo.
La producción de un cáncer sitúa al paciente en el lugar de un sentenciado, lo deja sin futuro, amenazado por una muerte anticipada y con padecimiento.
El canceroso se dispone a morir al estilo del melancólico, que al no aceptar lo perdido es lo perdido, sólo que en el cáncer el objeto amoroso es el propio cuerpo inmortal.
Ella, la célula, trabaja para sí misma en la cadena de transmisión, fuera de la función para la que está destinada, fuera de la Ley.
Pervierte el código asegurando así su propia vida en una producción ilimitada, inútil y potencialmente letal para el organismo en su conjunto.
El paciente canceroso elige la mortificación de la carne por la pulsión autodestructiva, antes que someterse al significante para ser sujeto del lenguaje.
Ella, presa de su egoísmo narcisista, detenida en la parcialidad pulsional, no se subordina al orden fálico.
Desorden, anarquía, locura celular y un enemigo endógeno que actúa en plena libertad, en connivencia con un sistema inmunológico cómplice del desacato. La desobediencia primordial que denota este mecanismo de cascada que irá a desembocar en la muerte, nos remite a pensar en el mecanismo de forclusión del Nombre-del-Padre.
La prohibición del incesto es universal, lo peculiar en cada uno será su modo de aceptar o transgredir esta Ley, en los modos de renunciar al deseo. Así, se tratará de un deseo prevenido en las fobias, insatisfecho en la histeria, detenido en la perversión y deseo forcluido en la psicosis.
Ella, “la loca”, triunfa sobre la muerte, enarbola su sueño de inmortalidad para lo cual es preciso contar con una vigilancia perversa que desvía la mirada de su función con un alto coste para el sujeto: su propia vida.
El padre impotente de la histérica, el padre potente de la homosexual, el padre omnipotente del psicótico, dan cuenta en la clínica de la importancia de la función paterna, metaforizada en el sujeto como Nombre-del-Padre, significante fuente de la significación fálica. Cuando hay forclusión del Nombre-del-Padre se produce disolución imaginaria, se instaura la psicosis.
Freud produjo el último mito de Occidente, el mito del Padre muerto, el padre inasesinable, en tanto muerto el padre, nada está permitido. Decir el Padre muerto consolida la Ley. El Nombre-del-Padre es el nombre del Padre muerto. La prohibición del goce de la madre se produce a partir del padre muerto. Cuando Edipo descubre que ha asesinado al padre, la madre queda prohibida. El mito muestra así que la condición del Goce es el asesinato del padre. Edipo paga el precio de la castración no sólo quedando condenado a sufrirla, sino siendo la castración misma. He aquí la renuencia del canceroso, he aquí su insurrección y su condena.
En su obra Introducción al narcisismo, de 1914, Freud sostiene que el sujeto es el portador mortal de una sustancia quizás inmortal. Esta condición es lo que lo liga a la especie, aceptando la ley de reproducción sexuada que le indica que algo debe perderse en él, de él, para que la especie sobreviva. Se trata de un saber acerca de la propia muerte, se trata de renunciar a la inmortalidad.
Nuestra cultura, avalada incluso por el curso de la ciencia, considera la muerte como un fenómeno tabú, no perteneciente al ciclo de la vida.
El psicoanálisis se atreve a sostener que en el inconsciente, cada uno de nosotros está convencido de su propia inmortalidad, la muerte propia no tiene representación.
Pensar el cáncer como una idea mortal abre una expectativa de trabajo apasionante para tratar la enfermedad, un más allá de la clásica concepción de una psicoterapia complementaria al tratamiento médico. El psicoanálisis nos conduce hacia los determinantes inconscientes de haber enfermado, sin limitarse a lidiar con el sufrimiento psíquico, que se interpreta como una consecuencia patoneurótica de la enfermedad.
La experiencia recogida confirma lo que la oncología actual, a partir de los descubrimientos en el área de la inmunología, afirma con énfasis: debemos reemplazar el acento de nuestras indagaciones desde la enfermedad denominada cáncer, hacia el enfermo canceroso.
El Dr. Miguel Menassa sostiene que para enfermar es necesaria una capacidad. Agregamos que para enfermar de cáncer es necesaria una gran capacidad que el psicoanálisis puede leer, interpretar desde la estructura psíquica del sujeto, situándose de esta manera en la línea de prevención.
El diagnóstico de una enfermedad letal será recibido de acuerdo a la personalidad premórbida del sujeto, con reacciones paranoides, de pánico, depresión o fenómenos de despersonalización y el psicoanálisis podrá mostrarse efectivo en cualquier caso.
Sin embargo, se trata de otro orden de comprensión, de un nuevo nivel de objetividad, que reconstruya a partir de los efectos y no que suponga que el conocimiento de todas las causas pueda conducir al control de la enfermedad.
Aceptada la castración, el sujeto elegirá encontrarse con la muerte por el camino más largo, el camino de la vida.
Numerosos laboratorios se hallan abocados al diseño de nuevos fármacos para influir sobre los procesos de autodestrucción celular, favoreciéndolos o inhibiéndolos. “Los biólogos, -dice Freud- deben avanzar todo cuanto puedan. Nosotros también debemos avanzar, algún día nos encontraremos”.
Hemos trabajado hasta aquí las estructuras psíquicas que subyacen al desarrollo de una neoplasia: psicosis y perversión, en sus enlaces con el sistema inmunológico.
Vamos a plantear ahora la relación entre el cáncer y la depresión, teniendo en cuenta por un lado, el concepto de inmunovigilancia y su papel en el desarrollo de tumores, que ha sido tratado en páginas precedentes y por otro las observaciones clínicas. Estas últimas demuestran que el paciente canceroso es un paciente inmunodeprimido, es decir, que su sistema inmunológico falla, por eso son tan proclives a padecer infecciones. Además, los pacientes con inmunodeficiencias congénitas tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer que el resto de la población. Podemos concluir que la inmunodepresión, con el consiguiente fallo en la inmunovigilancia, juega un importante papel en la génesis del cáncer y una vez establecido el mismo, también en su curación. De hecho la terapia inmunomoduladora (fármacos que potencian el sistema inmune), se está investigando en la lucha contra el cáncer, con resultados prometedores.
Los aportes de la Psiconeuroinmunología de los últimos años han demostrado que el sistema inmune es altamente influenciable poMo psíquico. Hay varios ensayos donde se relaciona el grado de depresión del sujeto con la actividad de sus linfocitos, y su capacidad de respuesta a la neoplasia.
Es decir, que cuando el sujeto está deprimido, su sistema inmunitario también lo está, como expresión del mismo fenómeno patológico, y este estado de inmunodepresión facilita, a través de la inmunovigilancia, el crecimiento de las células tumorales y además, por fallo en la lucha posterior contra el tumor, permite el crecimiento y el mantenimiento del mismo.
En cuanto a la epidemiología del cáncer, en 1996 se diagnosticaron 1.360.000 nuevos casos (756.000 varones y 595.000 mujeres) en EE.UU. Como hemos indicado anteriormente es la segunda causa de muerte en el mundo, después de las cardiopatías, añadiendo que la incidencia del cáncer va en aumento, mientras que la muerte por cardiopatía, sobre todo por infarto agudo de miocardio, está disminuyendo.
Clásicamente se ha visto una asociación entre depresión y cáncer. Uno de los tumores que se vincula más directamente es el de páncreas, pero según la concepción médica sería el diagnóstico y la asociación por parte del paciente con la idea de enfermedad mortal lo que provocaría la depresión. Se plantea el cáncer como etiología de la depresión en un modelo de causa-efecto. Nuestro planteamiento sostiene en cambio que la depresión podría ser la causa del cáncer, aunque no es exactamente un modelo de causalidad el que sustentamos, porque esto sería establecer una separación entre psíquico y somático que en realidad no existe. No es que no existan la psique y el soma, sino que son inseparables. No traemos lo psíquico como causa de lo somático, sino que planteamos el cáncer como una expresión en el cuerpo de la depresión en el psiquismo.
El ensayo médico más clásico en el estudio de esta vinculación lo aporta Spiegel, en 1981, donde se demostró que el tratamiento psicológico de estos pacientes mejoraba su calidad de vida de manera importante. Trabajos posteriores hasta 1999, han intentado demostrar además una prolongación de la supervivencia, y algunos lo han conseguido para un subgrupo de pacientes.
En un trabajo realizado entre 1984 y 1988 en hospitales franceses, por “psicosomatólogos” del equipo de Pierre Marty, sobre 122 pacientes portadoras de cáncer de mama, mediante un estudio retrospectivo (es decir, investigando los procesos previos al desarrollo del cáncer), se estableció que un duelo mal elaborado se asociaba con un riesgo casi once veces mayor de desarrollar cáncer de mama que en la población general.
Muchos autores se sorprenden de que los pacientes conserven este humor deprimido años después de la curación definitiva del tumor. Sin embargo esta observación no les lleva a plantearse que la depresión pudiera ser la condición previa del paciente, y esto se debe a que la concepción de la medicina es la de la enfermedad orgánica como causa de la patología psíquica, y muy pocas veces se acepta al cuerpo participando de los procesos psíquicos. No obstante, esta cuestión está siendo actualmente investigada en diversos centros oncológicos de todo el mundo.
Para el psicoanálisis, la depresión se estudia en forma paralela al duelo, que se define como la reacción ante la pérdida de un objeto amado, ya sea una persona o un ideal como la patria, la libertad…
Tanto en la depresión como en el duelo, hay una pérdida del interés por el mundo circundante, una inhibición que puede recaer en cualquiera de las funciones del sujeto, ocasionando por ejemplo insomnio o anorexia. Pero este cuadro clínico no es la manera en que se presenta más frecuentemente la depresión. En medicina se conoce como “depresión enmascarada” aquella que debuta con múltiples síntomas somáticos, para los que no se encuentra etiología orgánica, y que mejoran con el tratamiento de la depresión.
La diferencia más significativa entre el duelo y la depresión, son los supuestos autorreproches que se dirige el deprimido y que nunca escucharemos dirigirse a una persona en duelo. En realidad, los reproches que se hace, parecen no corresponder a su persona, y es observable en todos los casos que están destinados al objeto perdido.
La depresión siempre se establece como el duelo, frente a una pérdida, la diferencia es que en el duelo el sujeto sabe lo que ha perdido, mientras que en la depresión no sabe lo que ha perdido y si lo sabe, no sabe lo que con ello ha perdido.
Para no abandonar al objeto, se identifica con él, lo incorpora a su yo. Se dice que el objeto ha caído como una sombra sobre el yo. Se trata de una identificación de carácter narcisista, única manera de explicar que la libido tan ligada al objeto, pueda tan fácilmente retrotraerse al yo, es decir, que la elección de objeto ya se realizó bajo una forma narcisística: el objeto amado es lo que el sujeto fue, lo que es, lo que desearía ser. Podemos decir que el yo, después de esta identificación, es el objeto perdido.
En los sentimientos de repulsión y aversión que surgen hacia las personas extrañas, podemos ver la expresión de un narcisismo que tiende a autoafirmarse, y se comporta como si cualquier desviación de sus propiedades fuera una crítica contra las mismas y una invitación a modificarlas (narcisismo de las pequeñas diferencias). Toda esta intolerancia desaparece en la masa, en la cual mientras la formación se mantenga, unos sujetos toleran las particularidades de los otros. Tal restricción del narcisismo no puede ser provocada más que por un sólo factor, que es el enlace libidinoso a otras personas.
En el cáncer hay una pérdida del altruismo celular, una regresión a un estado donde impera el narcisismo.
La identificación que se menciona previamente, que acontece en la melancolía para conservar el objeto perdido, es desde el principio ambivalente, y puede concretarse tanto en sentimientos cariñosos como en un deseo de desaparición del otro, sobre todo cuando ese otro es el objeto que lo ha abandonado. Se comporta como una ramificación de la fase oral del desarrollo de la libido, durante la cual, el sujeto se incorporaría al objeto amado comiéndoselo, y al hacerlo así lo destruiría.
Luego los reproches que se dirige el melancólico en realidad van dirigidos al objeto perdido incorporado a su propio yo, y no sólo los reproches sino la autoagresión, que puede llegar hasta el suicidio. En este sentido el deprimido es un asesino tímido, no es a él a quien mata cuando se mata, sino al objeto perdido.
Esta regresión al narcisismo en el paciente deprimido es una condición fundamental para la génesis y evolución del tumor, puesto que para la conservación de la vida es necesario que algunas células mueran para que el resto del organismo sobreviva. Si se pierde este altruismo celular es el sujeto el que muere.
A esta altura del desarrollo teórico deberíamos replantearnos si la inmunodepresión facilitadora de la proliferación tumoral no será una inmunodepresión relativa, es decir, que incluso con un sistema inmunitario competente, existe una célula que consigue burlarlo.
El sistema HLA, se compone de una serie de proteínas que expresadas en la célula, permiten su reconocimiento por el sistema inmunológico. Estas proteínas, que son las señas de identidad de las células, sirven tanto para reconocerlas como propias y no atacarlas como para destruirlas cuando están mutadas o infectadas por virus.
Las células cancerosas son capaces de no expresar estos antígenos de histocompatibilidad, y de esta manera escapar al destino mortal que les esperaba.
Hay tres tipos de identificación: una primera, la identificación al padre que es la constitutiva del sujeto, la que constituye el ideal del yo. Una segunda que es una identificación al objeto, a un rasgo del objeto, no a la totalidad, y una tercera, la identificación al deseo, que se denomina identificación histérica, si bien las tres formas se dan en todo sujeto.
La identificación melancólica es posterior a la elección de objeto. El sujeto se identifica con el objeto amado y perdido, lo incorpora a su yo, lo cual implica una regresión ya que la identificación primera es lo que permite la elección de objeto, y una vez llevada a cabo la elección, hay una regresión a la fase de identificación, y toda regresión conlleva una defusión, una separación de la pulsión sexual y la pulsión de muerte, que trabajan siempre juntas para la conservación de la vida. Todo Eros, moriríamos en el abrazo, es necesario Tánatos, la puntuación, eso que viene a marcar el final del abrazo, la posibilidad del comienzo de otros abrazos. Esta identificación regresiva, deja libre la pulsión de muerte que, por fin, acabará con la vida del sujeto.
Preso de la melancolía, el sujeto parece autocriticarse continuamente, cuando en realidad critica al objeto perdido, pero toda crítica tiene que ver con un sentimiento de culpa. El sentimiento consciente de culpabilidad reposa en la tensión entre el Yo y el Ideal del Yo, es la expresión de una condena del Yo por su instancia crítica. En la melancolía el Superyo ha atraído hacia sí la conciencia, pero aquí no se atreve el Yo a iniciar protesta alguna, se reconoce culpable y se somete al castigo.
En la neurosis obsesiva, donde también existe un poderoso sentimiento de culpa, vemos que el sujeto no acepta este sentimiento de culpabilidad, como lo hace el melancólico, sin protesta alguna.
Esto se debe a que en la neurosis obsesiva, los impulsos reprimidos permanecen exteriores al yo, en cambio la melancolía nos muestra que el objeto sobre el cual recaen las iras del superyo, ha sido acogido por el yo. Es muy frecuente que los pacientes cancerosos se pregunten qué han hecho mal para tener esta enfermedad, se sienten,de alguna manera, culpables aunque en realidad es una culpa prestada porque sabemos que el ensañamiento es contra el objeto perdido.
La depresión sería la defensa del sujeto frente a la pérdida de objeto. El yo del sujeto incorpora el objeto perdido, por identificación. El melancólico llega al suicidio porque con ello asesina al objeto perdido. Lo que da este carácter destructor a la relación del ideal del yo con el yo, en el melancólico, es por un lado la regresión, que provoca una defusión de las pulsiones, separándose la pulsión de muerte de la pulsión sexual, y por otro lado, la ambivalencia de esa identificación primordial, que guarda a la vez el amor al padre y la rivalidad de la competencia por el amor de la madre. El cuerpo es el escenario en el que el melancólico ejecuta el asesinato del objeto perdido, pudiendo llegar así a la frase de que el cáncer es el medio por el cual el deprimido consuma su suicidio.
Hemos planteado una hipótesis según la cual la depresión podría estar en la base del desarrollo del cáncer, habiendo de hecho varios trabajos médicos en marcha bajo esta misma idea.
Como dice Lacan, las palabras son cuerpo sutil, pero son cuerpo, están atrapadas en todas las imágenes corporales que cautivan al sujeto, son las que preñan a la histérica.
Cuando se trata del sujeto psíquico, no es posible considerar al lenguaje sin lo pulsional, siendo la teoría psicoanalítica el único modo de acceso a lo pulsional, capaz de articular una práctica que pueda acercar al sujeto otras maneras de gozar, sin lesión orgánica. Para modificar esa frase que tortura al deprimido tiene que serle restituida su capacidad de sustitución.
Además, hay otra cuestión digna de ser trabajada. No todos los sujetos son capaces de padecer cualquier enfermedad, hay en juego una sobredeterminación psíquica inconsciente, hay que estar sometido a determinados fantasmas, a determinadas frases, que lleven al paciente al desarrollo o no de un cáncer y a la elección de una u otra localización.
En el cáncer de endometrio, por ejemplo, se describió una más alta frecuencia en monjas, se estableció su relación inversa con el número de hijos de las pacientes, siendo por último más frecuente en mujeres que no mantenían relaciones sexuales. Se trata únicamente de una hipótesis de trabajo, pero quizá estas mujeres no hubiesen tenido necesidad de enfermar aún sin haber sido madres, es decir que toda mujer puede, si tiene el significante madre, ejercer la función aunque no tenga hijos, como también puede ejercer la función padre.
Un sujeto en análisis es capaz de construir el significante de la falta en el Otro, de darse cuenta de que es mortal por proceder de padre y madre, seres mortales, por pertenecer a la especie humana.
Y saberse mortal, salva la vida.

(Cuadro: Cobre de hojas perdidas de Miguel Oscar Menassa www.mongallery.com)

ESCUCHEMOS LO QUE CÉSAR VALLEJO ESCRIBÍA SOBRE EL PARO

Solbes admite, tras ocho meses de subidas, que el paro no ha tocado techo

El desempleo registrado crece por octavo mes consecutivo. En noviembre engorda en 171.243 personas, un 6%, hasta rozar los tres millones. (titular de El País 2-12-08)

Es bueno que en estas circunstancias, escuchemos a Vallejo: Parado en una piedra:
http://www.youtube.com/watch?v=d2h3c_OUpK4

PSICOANÁLISIS Y MEDICINA 3

CAPÍTULO II DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio
GENERALIDADES SOBRE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO
El término inmunidad deriva de la palabra latina “inmunitas”, que se refiere a la exención de diferentes deberes cívicos y procesos legales que se ofrecía a los senadores romanos mientras permanecían en sus cargos.
Históricamente, inmunidad significa protección frente a la enfermedad, más específicamente frente a las enfermedades infecciosas.
El sistema inmune es un complejo sistema formado por diversas estructuras y células dispersas por todo el organismo.
Intervendría de muy diferentes maneras en la etiopatogenia de prácticamente cualquier enfermedad que imaginemos. Su función principal consiste en proteger al organismo de sustancias extrañas potencialmente dañinas.
Los sujetos sanos se protegen contra sustancias extrañas por medio de diversos mecanismos. Estos incluyen las barreras fisicas, las células fagocitarias y los eosinófilos de la sangre y los tejidos, un tipo de linfocitos llamados “células agresoras naturales” (NK, natural killer) y varias moléculas transportadoras en sangre. Son los componentes de la inmunidad natural, innata o nativa.
Otros mecanismos son inducidos o estimulados por la exposición a sustancias extrañas (antígeno), son exquisitamente específicos y aumentan en magnitud o capacidad defensiva con cada nueva exposición al antígeno en particular. Corresponde a la inmunidad adquirida o específica.
Cuando una sustancia extraña a nuestro organismo (antígeno) penetra en el mismo, el sistema inmune se encarga de detectarla y destruirla. Esta misión se lleva a cabo teniendo en cuenta que no se debe actuar contra aquello que le es propio a cada uno, fenómeno llamado de tolerancia. Un sistema inmune competente, por tanto, se caracteriza por su capacidad tanto para reconocer y destruir estructuras extrañas, potencialmente nocivas, como para identificar como propios aquellos tejidos y células que le pertenecen, es decir la capacidad de discriminar lo propio y lo no propio.
Esta capacidad de reconocimiento-discernimiento se genera durante su formación como sistema. Las células potencialmente reactivas frente a antígenos propios (linfocitos autorreactivos) son eliminadas y/o inactivadas durante fases tempranas del desarrollo.
No obstante en el adulto y en condiciones normales existen linfocitos autorreactivos en pequeñas cantidades. El sistema se encargaría de controlar y conseguir la falta de respuesta de estas células mediante mecanismos que mantienen la tolerancia y que consisten en la inactivación de la capacidad de responder (anergia) o la eliminación fisica de dichas células (selección clonal).
Alteraciones de este sistema de control dan lugar a patología autoinmune, no se reconoce lo propio como tal y se desencadenan una serie de reacciones que tienden a eliminar a ese antígeno como si fuera extraño o no propio. La consecuencia normal de una respuesta frente a un antígeno externo es la eliminación del antígeno invasor. Sin embargo, cuando se desarrolla una respuesta inmunitaria frente a un antígeno propio, resulta habitualmente imposible para los mecanismos inmunitarios eliminar por completo al antígeno, como consecuencia se producen lesiones inflamatorias crónicas en los tejidos, que incluso pueden llegar a ser mortales.
A principio del siglo XX, Paul Erlich acuñó la dramática expresión “horror autotoxicus” para designar la inmunidad contra lo propio. La autoinmunidad es una causa importante de enfermedad en los humanos, que afecta aproximadamente al 2% de la población estadounidense.
Las enfermedades autoinmunes constituyen uno de los mayores desafios a los que se enfrenta la Medicina hoy en día, cifrando sus expectativas en el avance del conocimiento sobre la autotolerancia y las técnicas para el análisis del receptor antigénico, así como de los genes del complejo HLA.
Aunque sabemos que se trata de enfermedades en las que se produce un fallo en el fenómeno de tolerancia inmunológica, no sabemos por qué ni en muchos casos cómo se produce la enfermedad. Se habla de predisposición genética y factores ambientales, es decir, multipledeterminación.
El enfermo autoinmune no discrimina, no tolera la diferencia entre propio-no propio, y la diferencia que no se tolera es la sexual, haber nacido de hombre y mujer, ser mortal. Se cree inmortal y ese creerse inmortal es lo que le puede llevar a la muerte. No acepta la ley de castración.
El espectro de enfermedades autoinmunes es muy amplio y las manifestaciones clínicas muy variadas según el tipo de enfermedad de que se trate. Pero aun tratándose de la misma enfermedad, en algunas de ellas, la clínica puede variar de un enfermo a otro hasta el punto de no coincidir en ninguna manifestación. No conocemos por qué se produce este hecho, pero desde el psicoanálisis podemos decir que no hay dos pacientes iguales porque no hay dos imaginarios iguales, como tampoco uno es igual a sí mismo.
Desde la no aceptación de la ley podemos pensar el mecanismo de la enfermedad de varias formas:
1. -Sabe que la ley existe pero reniega de ella (perversión). La ley no está hecha para él, y como no le afecta es capaz de luchar contra sí mismo.
2. -También puede ser que desconozca la ley (psicótico), por tanto, no existen los límites.
3. -O bien que se comporte como un melancólico. El melancólico, para no perder al objeto amado, por un proceso de identificación narcisística, lo incorpora a su Yo, que se modifica. Esto nos explicaría los reproches que el melancólico se dirige. Lo que se reprocha el melancólico es lo que reprocha al objeto amado, a la madre fálica.
Como hemos dicho, la función principal del sistema inmune era la de reconocer y destruir la sustancia extraña potencialmente dañina. Partiendo de este hecho, un posible mecanismo de producción de enfermedad sería la aparición de una respuesta inmune ante sustancias inocuas, lo que nos llevaría a hablar de enfermedades alérgicas.
Una predisposición genética llevaría a determinadas personas a producir una respuesta frente a moléculas tales como el polen, los ácaros o los fármacos, contra los que la mayoría de la población no presenta tales respuestas. Vemos, por tanto, que el desarrollo de estas enfermedades no depende de las características del agente externo sino de la reacción indebida del sujeto. El sistema inmune hace algo indebido que produce una enfermedad. De nuevo aquí desconocemos por qué reacciona de este modo.
En psicoanálisis sabemos de la existencia de delincuentes por sentimiento de culpabilidad, sujetos que cometen un delito en busca de un castigo. El sentimiento de culpabilidad, inconsciente, relacionado con los sentimientos incestuosos del Complejo de Edipo, matar al padre y gozar de la madre, les lleva a cometer una falta, quedando así este sentimiento adherido a algo externo. Algo tangible pero prohibido, algo que no se debe hacer.
En la reacción alérgica se produce una respuesta inmunitaria ante un antígeno inocuo, al que no se debe responder, esa respuesta es la que origina la enfermedad. Podríamos pensar, por tanto, la enfermedad como consecuencia del sentimiento inconsciente de culpa. Un delito: la reacción, en busca de un castigo: la enfermedad.
Continuando con los mecanismos de producción de enfermedad llegamos a un tercero posible en el que la respuesta al antígeno fuera insuficiente o inexistente, lo que nos sitúa ante las llamadas inmunodeficiencias. Se clasifican en primarias, que son en su mayor parte hereditarias, y adquiridas, entre las cuales la más importante es el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).
Los organismos pluricelulares, son un modelo de cooperación celular, algunas células mueren para conservar al resto del organismo con vida. En el material gen ético celular, en el ADN, se producen continuas mutaciones, que pueden hacer que una célula normal, se independice del resto, e inicie su proliferación desenfrenada, para evitar esto, el sistema inmune se encarga del reconocimiento y posterior destrucción de estas células malignas, células que podríamos considerar extrañas al organismo, es lo que se conoce con el nombre de inmunovigilancia. Un fallo de la inmunovigilancia propiciaría el desarrollo de neoplasias.
Además de implicarlo en las enfermedades autoinmunes, tanto sistémicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia) como órgano-específicas (tiroiditis autoinmune, hepatitis auto inmune y otras), en las inmunodeficiencias congénitas y adquiridas (SIDA), en las reacciones alérgicas y en el cáncer, se está investigando el papel del sistema inmune en enfermedades que afectan a un número importante de la población, como el infarto de miocardio, donde se han aislado linfocitos activados y macrófagos en las placas inestables, que son las responsables del infarto o de la angina de pecho. Así podríamos seguir agregando una larga lista de enfermedades, como la diabetes tipo I, entre otras.
Habíamos postulado que una característica de las enfermedades psicosomáticas es que, a diferencia de la histeria, se expresan por el sistema nervioso autónomo, un sistema que tiene en común con el sistema inmunitario su universalidad, es decir, su representación en todo el organismo, y su independencia del control de la conciencia, a diferencia del sistema nervioso somático.
Se padecen los efectos de la gripe, pero el paciente desconoce la lucha titánica que se está dando en él, entre el virus de la gripe y su sistema inmune. Esto nos lleva a pensar si el sistema inmune no será la vía final común de la expresión de ciertos fenómenos psíquicos, de ciertos desarreglos que buscan, mediante este sistema de distribución universal en el organismo, su expresión somática.
En la década de 1980, aparece en el horizonte médico la nueva rama de la Inmunología llamada Psiconeuroinmunología, como campo multidisciplinario, donde se hace un lugar a la influencia de lo psíquico sobre la inmunidad.
El psicoanálisis viene a decirnos que nada pasa en el ser humano sin la participación de su psiquismo, es decir, que en todas las enfermedades que la medicina considera orgánicas, con una causa orgánica determinada, aislable, medible, hubo participación del sujeto en su producción, en su permanencia y en su curación.
La base de la proliferación de alergias de todo tipo, la aparición de las enfermedades como el SIDA, el descenso en la edad de aparición y el aumento en la incidencia de casi todos los cánceres, puede tener que ver con lo que le pasa al sujeto actualmente: que no tolera a sus semejantes. Al encontrarnos con otros seres humanos, no podemos otra cosa que desarrollar reacciones antígeno-anticuerpo, de la misma manera como reacciona nuestro sistema inmune ante un cuerpo extraño.
Hay un escollo que salvar antes de intentar una aproximación psicoanalítica a la patología del sistema inmune. Si bien la medicina ha aceptado, no sin ciertas reticencias, lo psíquico como etiología, como causa, de lo somático, pero apartándolo y relegándolo a una serie de enfermedades bajo el rótulo o cerco de lo “psicosomático”, la cosa no acaba ahí. No se trata de lo psíquico como causa de lo orgánico, sino de que el cuerpo es un cuerpo de palabras, de que la separación entre psíquico y somático es un puro afán académico, así como no habría una psicología individual y una psicología social, separación también arbitraria. Somos sujetos divididos, consciente e inconsciente, y desde el principio está el otro semejante y el Otro del lenguaje. La tendencia a dotar a la multitud de los atributos del sujeto, nos recuerda la observación de Trotter que ve en la tendencia a la formación de masas, una expresión biológica de la estructura policelular de los seres vivos. Por tanto la pregunta sobre si podemos extrapolar lo descubierto sobre el funcionamiento del psiquismo al devenir celular, es contestada por nosotros afirmativamente, con la salvedad de que no se trata de una extrapolación, sino de que estamos llegando al mismo fenómeno desde dos lugares, dos miradas diferentes.
Podríamos dividir, en orden de la exposición teórica, las patologías del sistema inmune en: 1) aquellas en las que predomina una depresión de la función del mismo: serían principalmente el cáncer, donde fracasa la inmunovigilancia, y el SIDA, que se caracteriza precisamente por una inmunodepresión, así como otras inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, 2) aquellas en las que predomina una actividad exagerada y desorganizada del sistema inmune, como sucede con todas las enfermedades autoinmunes, en las enfermedades inflamatorias crónicas, como el Crohn o la colitis ulcerosa, en las alergias, en el infarto de miocardio, etc. Podríamos postular, como hipótesis de trabajo, que las primeras tendrían quizá más que ver con la melancolía, y las segundas con las psicosis.
Se ha visto que en enfermedades que cursan en brotes, en exabruptos, como por ejemplo la esclerosis múltiple, algunos pacientes pueden, cuando están fuera de actividad en cuanto a su enfermedad neurológica, cuando están libres de síntomas somáticos, hacer un brote psicótico como equivalente del brote neurológico, bien estructuralmente (es decir, la estructura que subyace después de someter al paciente al análisis es una estructura psicótica), o bien instrumentalmente (se presenta como si fuera una psicosis enmascarando otra estructura). En todos los casos se puede llegar a reconstruir en análisis, los cuestionamientos psíquicos que llevaron al paciente a su resolución por medio de la psicosis, y como manifestación de la misma, a la enfermedad neurológica.
(Cuadro: Garganta de plata de Miguel Oscar Menassa www.momgallery.com)